什么是肿瘤的PD1免疫治疗？
本帖最后由 申医生 于 2020-4-21 10:57 编辑什么是肿瘤的PD1免疫治疗？(装修后图文版本)
2019年是免疫治疗的元年。随着新的医保政策落地，免疫治疗的药物大幅度降价。2020年就是免疫治疗的爆发之年。到底什么是肿瘤的免疫治疗？为什么这么火？如此多的免疫治疗药物，应该怎样选择？我会以尽可能通俗的语言和专业科学的实验数据为大家进行解答。
什么是PD1免疫治疗？
肿瘤细胞表面有一层蛋白，叫PDL1。我们身体的白细胞表面有一种蛋白，叫PD1蛋白，当他俩见面的时候，就会互相确认眼神。。。这是自己兄弟，白细胞就会选择忽视有PDL1蛋白的肿瘤细胞，允许肿瘤细胞愉快的生长，以寄生的方式和正常细胞争夺生存资源资源。PD1免疫制剂可以抑制白细胞表面的PD1蛋白，让白细胞和肿瘤细胞无法确认眼神，白细胞的防御警察天性就会在遇到肿瘤细胞的时候激发出来，对肿瘤细胞开展围追堵截。可以说，PD1治疗一旦起效，自身的免疫细胞就会主动杀伤肿瘤细胞。PD1治疗又叫免疫治疗，疗效神奇，有的患者甚至刚刚用上药症状就开始减轻。目前已经成为肿瘤治疗领域一项炙手可热的新型治疗方案。由于开创了崭新的治疗技术，2019年诺贝尔医学奖颁给了PD1蛋白的发现者。
PD1的疗效？
1、有效率，不是所有的肿瘤都市通过PD1这一个方法逃过白细胞监视，还有好多机制没有研究出来呢。目前各种肿瘤单用的有效率大约是20%
2、效果：晚期肺癌常规治疗5年生存率是6%，肺癌PD1单药初治患者5年生存（OS）率为23.3%！其中初治患者的2年、3年和4年的OS率分别为49.0％、37.0％和31.0％。
经治患者的2年、3年和4年OS率分别为30.1％、20.9％和18.2％，
TPS ≥50％的患者5年OS率可以达到29.6％，
3、长期随访中未发现新发的远期毒性，安全性好。
4、这还是keynote001的单药随访5年的结果，理论上化疗、抗血管靶向、化疗都能通过杀死肿瘤细胞释放更多抗原的情况下增加PD1治疗的疗效，等这些实验结果出来了可能数据会更喜人。
什么人适合PD1免疫治疗？
PDL1高表达、TMB高表达，微卫星不稳定（家族遗传林奇综合征）的肿瘤患者疗效最好，KRAS突变、P53突变也是治疗可能有效的参考标志。
有明确驱动基因突变，EGFR扩增，等检测结果的患者应用的有效率相对较低。芬兰有个小样本临床研究，选择基因检测不适合PD1的患者，用PD1治疗有效率18%，但是经过SBRT放疗后在应用PD1有效率翻倍到36%！而EGFR突变的患者应用PD1小样本研究有效率是12%。免疫治疗的机制很复杂，至今没有研究透彻，检测是否适合只是大概率事件，
白细胞杀伤肿瘤细胞需要7个步骤，其中任何一个步骤出问题都可以导致治疗失败只要不放弃，就有可能出现奇迹，无论是正面的还是负面的。。。
PD1的用法？
很简单，就是一袋100ml的盐水，溶解完静脉点就完了，是不是有效看运气，提前基因检测结果只能反映大概率的有效率，不能完全确定。联合除了驱动靶向治疗以外任何有效的治疗手段，都可以提高PD1免疫治疗的疗效。举例：仑伐替尼用于晚期肝癌生存期平均是10月左右，如果联合PD1可以达到20月左右。甚至有少数晚期患者肿瘤完全消失！
PD1的不良反应？
由于作用原理是激活白细胞攻击肿瘤细胞，有时候正常细胞也会受到攻击，类似于自身免疫性疾病。对症处理的方式也是通过激素降低白细胞功能来降低自身免疫杀伤。不良反应包括全身所有系统，可以引起免疫性皮炎、甲状腺炎，肺炎，心肌炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等等，超过90%是轻度，不需要处理。剩下的不到10%需要激素治疗。罕见致命不良反应，需要严密监测。
什么是假性进展？
研发PD1抑制剂的科研人员在临床试验中发现，部分患者用药后出现肿瘤增大，考虑耐药，建议患者停药更换治疗方案。但是患者强烈要求继续用药，虽然肿瘤增大，但是体感明显改善，患者痛苦明显减轻，免疫治疗后再次复查，发现肿瘤明显缩小，才发现了假性进展。
机制是免疫系统被激活后大量白细胞聚集到肿瘤周围及肿瘤内攻击肿瘤，导致肿瘤体积先增大，后缩小。所以免疫治疗评估是否有效的时间相对较长，需要9周评估一次。
很多术前应用免疫治疗的患者肿瘤大小没有改变，但是手术切除行病理检查发现肿瘤内全是淋巴细胞，肿瘤细胞几乎完全消失，按照CT结果 是稳定，按照病理结果就是完全缓解，所以实际上假性进展的发生率可能更高。
只要免疫治疗后症状明显改善，是最方便的明确治疗有效的方法。穿刺或者手术病理是否有淋巴细胞侵润是最佳的确认方法。
假性进展在不同肿瘤应用中的发生率
恶性黑色素瘤：2.8%-15.8%，
非小细胞肺癌0.6%-5.8%，
头颈部鳞癌约1.8%，
泌尿系统肿瘤1.5%–7.1%，
间皮瘤约6.9%，
肾癌5.7%–8.8%
ICI治疗导致肿瘤组织中大量免疫细胞和炎细胞浸润，进一步引起局部显著组织反应，故表现为治疗开始时影像学进展，而并非真正的肿瘤细胞增殖。
PD1免疫治疗药物都有哪些？
如今大量新药上市，
进口药阵营：
K药O药，还有即将上市的T药、D药。
特点：上市时间长，价格高，实验数据量大，证据充分
国产药阵营：
特瑞普利单抗。信迪利单抗。卡瑞利珠单抗。替雷丽珠单抗。
特点：性价比高，长期用价格类似，一年不到10万。上市时间晚，临床试验多为小样本，证据级别不如进口药。
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替雷丽珠单抗1万一支，一次2支，也是花到10万左右后有赠药政策可以使用一年。
价格分析：如果长期足量使用，特瑞普利的年治疗费目前最低。如果身体弱，高龄、可以考虑半量应用信迪利单抗注射液100mg每次，经济性最佳，很多敏感患者依然会取得良好疗效。
不同厂家的PD1抑制剂作用机制类似，只是作用位点有区别。理论上适合的肿瘤都可以应用，但是按照已经公布的实验结果应用还是最可靠了的，至于具体什么肿瘤按照临床实践应用什么PD1，我会在下一篇文章和大家分享。 申医生你好，我妈妈术后到现在5年半了，基因EnGF19突变，先后凯美纳，9291，培美联卡铂，均耐药，贝伐单抗不敏感，不知能不能用免疫治疗？ 就是不进医保负担太重了，我现在母亲影像诊断是肺癌三期，将来面对的是一条充满荆棘的道路，父母之前生意失败没有积蓄，我准备去贷款了，只要母亲有治疗的希望都值得！！！希望一切顺利，一切都能好起来 挣命 发表于 2020-05-01 17:25
就是不进医保负担太重了，我现在母亲影像诊断是肺癌三期，将来面对的是一条充满荆棘的道路，父母之前生意失败没有积蓄，我准备去贷款了，只要母亲有治疗的希望都值得！！！希望一切顺利，一切都能好起来
免疫治疗完全自费吗？ 信迪利单抗内蒙古医保能报销 在踌躇中前进 发表于 2020-04-25 23:15
申医生你好，我妈妈术后到现在5年半了，基因EnGF19突变，先后凯美纳，9291，培美联卡铂，均耐药，贝伐单抗不敏感，不知能不能用免疫治疗？
egfr突变的患者单用免疫治疗有效率12%如果没有790突变，化疗联合特瑞普利单抗有效率高 挣命 发表于 2020-05-01 17:25
就是不进医保负担太重了，我现在母亲影像诊断是肺癌三期，将来面对的是一条充满荆棘的道路，父母之前生意失败没有积蓄，我准备去贷款了，只要母亲有治疗的希望都值得！！！希望一切顺利，一切都能好起来
性价比最高的是半量的信迪力单抗 集宁王昕 发表于 2020-05-09 20:17
信迪利单抗内蒙古医保能报销
只有霍奇金淋巴瘤可以 申医生你好！请问特瑞普利单抗能和地塞米松一起用吗？ 学习了，感谢总结分享