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[咨询问答] 脑膜转移后突发癫痫,目前轻微昏迷,求各位大佬帮忙看下

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1585 3 擎妹! 发表于 2024-6-28 13:33:37 |

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本帖最后由 擎妹! 于 2024-6-28 13:39 编辑 + h" b2 Q5 p4 c7 Z. v& ~4 W
1 G6 B* H7 V* U# n0 t. T
性别:女 年龄:50岁  U/ o! N% n% V; d$ Y
主诉:确诊肺腺癌2年半,确诊脑膜转移7个月
# Z& q' B3 ~2 P1 K& p2 W现病史:患者3年前(2021.12)体检发现肺占位病变,于山东省肿瘤医院完善相关检查提示左肺上叶恶性占位,纵隔淋巴结肿大、胸骨及部分椎体骨质破坏,颅脑多发转移灶,2022.1.10行穿刺活检诊断为左肺上叶肺腺癌(cT1N3M1c,Ⅳb期,EGFR21外显子L858R突变,PD-L1 0%)并左侧锁骨下、纵隔淋巴结转移、骨转移、脑转移,自2022.1.19起予奥希替尼 80 mg qd口服,2022.3于骨转移处行放疗10次,予地舒单抗注射1次;2022.5复查左肺上叶结节较前缩小(0.35×0.5 cm),颅脑MRI未见明显异常;此后自行服用奥希替尼 80 mg qd,唑来膦酸注射每月1次至今,同时予长效及短效升白针、复方甘草酸苷及补钙治疗,每3月定期规律复查;2023.8复查左肺上叶结节较前相仿(0.4×0.5 cm),颅脑MRI未见明显异常,2023.10复查头颅MRI未见明显异常;患者无明显诱因头痛、颈部僵硬疼痛、视力下降、呕吐、四肢乏力,否认呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、胸背痛及放射痛, 2023.11.21行头颅MRI检查未见明显异常,2023.11.27患者视力明显下降,四肢乏力,无法运动,于淄博市中心医院住院治疗,查血常规、肝肾功、凝血未见明显异常,予甘露醇静脉点滴后好转又再次加重,考虑肺癌脑膜转移,2023.11.29行腰椎穿刺脑脊液检查,病理提示脑脊液沉淀物及图片见成片红细胞、散在淋巴细胞及核异质细胞;患者颅内压增高症状严重,2023.12.3就诊于山东省肿瘤医院行左侧脑室埋囊+右侧脑室腹腔分流术,手术顺利,术后视力稍有恢复;2023.12.10行培美鞘注20mg;2023.12.20起培美鞘注20mg每周一次;五周之后于2023.12.24培美鞘注20mg每两周一次;五次之后于2024.4.10头颅核磁:结合临床,脑膜转移,较前(2024-1-10)好转,之后培美鞘注20mg每月一次;2024.4.10 行256层螺旋CT:1.结合临床,左肺癌治疗后,较前(2023-12-04)变化不著;多发骨转移,胸骨转移进展,余变化不著;左锁骨上淋巴结较前增大,考虑转移;2024.4.18就诊于淄博市中心医院行胸骨穿刺活检(EGFR21外显子L858R突变 丰度31.44%、KRAS外显子G12C突变 丰度21.41%、KRAS外显子A146V突变 16.64%)2024.5.19开始服用索托拉西布两粒,伏美替尼两粒;2024.6.5培美鞘注30mg,2024.6.16左右,反应迟缓,嗜睡,进食少,双腿无力,行走需要搀扶;2024.6.21癫痫 天天输抗癫痫药和营养,水溶伏美替尼三粒,索托拉西布两粒,病人轻微昏迷,意识模糊,几乎天天都在睡觉,偶尔睁开眼,喝水知道吞咽。
. E/ q( q: s; Z) G( I
1 V3 s. Q; d# \% n' {/ A$ H! y+ _8 {* q6 N: a+ T' ]
既往史、个人史及家族史:既往体健,近一年更年期症状,家属诉轻度抑郁,服用抗抑郁药物1天后因不适自行停药;否认肺部手术史;否认吸烟史;母亲牙龈癌病史: D. @3 H. r5 D" \3 {6 [, _
体格检查:身高165 cm 体重 62.5 kg BMI 22.9 神志清,精神差,余未查。
' I, j# s8 Y  g: C辅助检查:; e! {' @* u# U: ]8 h3 p/ k- r
2021-12-24 山东省肿瘤医院 CT平扫及增强检查:1.左肺上叶占位(0.6×0.9 cm),不除外肺癌,建议活检;2.纵隔淋巴结肿大,考虑转移;3.胸骨及部分椎体骨质破坏,考虑转移,建议骨扫描;4.肝左叶结节,建议MRI检查;5.颈部扫描未见明显异常
- L1 g7 |( m6 b: `* E/ q/ X+ X2022-1-10 山东省肿瘤医院CT引导下肺穿刺活检 病理:(左肺穿刺活检组织)腺癌 分子病理基因检测:EGFR21外显子L858R突变PD-L1 0% ,KRAS、NRAS、PIK3、CA、BRAF、HER-2、ALK+ROS1、RET、MET突变均为(-), d* y4 e! t/ r* g# y& w; M
2023-11-29 淄博市中心医院 检验:WBC 5.26 *10^9 /L HGB116 g/L PLT 143 *10^9 /L ALT 26.9 U/L AST 26.8 U/L 白蛋白 37.9 g/L 肌酐 51 umol/L PT 11.3 s APTT 30.0 s D-D 0.53 mg/L; d  W: ~: Z* c" S, q% B
2023-11-29 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.80 ng/mLCEA 2.47 ng/L ProGRP 22.4 pg/mL CYFRA 2.14 ng/mLSCCA 6.63 ng/mL
& t# T: z& ?3 J- k! ]. f& t- p; Z2 X- C2023-11-29 淄博市中心医院 脑脊液:葡萄糖 4.69 mmol/L 脑脊液蛋白定量 0.520 g/L 氯 114.6 mmol/L 脑脊液查癌细胞(-)脑脊液病理:(脑脊液)沉淀物及涂片查见成片红细胞、散在淋巴细胞及少许核异质细胞
6 |! t3 ?8 \; O0 i$ _  e" v2023-12-2 淄博市中心医院 头颅CT平扫 ※:双侧颞额顶部硬膜下间隙增宽,少量硬膜下积液?鼻窦炎2 w( D/ j( m  Z: O
2023-12-4 山东省肿瘤医院 胸部头颅CT平扫:1.结合临床,左肺癌治疗后,较前(2022-02-10)缩小 2.纵隔及左锁骨上淋巴结肿大,较前缩小 3.多发溶骨性破坏,较前骨质密度增高 4.左侧叶间胸膜局部增厚,无著变,建议观察 5.双肺下叶不张、实变 6.颅内多发低密度灶,请结合MRI检查;左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变 7.双侧上颌窦炎症
. L8 o  _1 U& C* _/ s8 {2023-12-7 山东省肿瘤医院 头颅CT平扫:1.左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变;少许蛛网膜下腔出血可能,请结合临床;双侧额顶部硬膜下少许积液,左侧少许积气。 2.颅内低密度灶,请结合MRI检查。 3.鼻窦炎;左侧乳突炎。: o, P* @; L+ G7 y) F4 ]
2024-1-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强:1.结合临床,脑膜转移,双侧脑室置管术后。 2.左侧乳突炎
8 M; n1 C% R6 d+ w$ j2024-4-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强:1.结合临床,脑膜转移,较前(2024-01-10)好转。 2.双侧脑室置管术后。 3.左侧乳突炎。
) e: x2 _, E! W2024-4-10 山东省肿瘤医院 256层螺旋CT:1.结合临床,左肺癌治疗后,较前(2023-12-04)变化不著;多发骨转移,胸骨转移进展,余变化不著;左锁骨上淋巴结较前增大,考虑转移 2.右肺炎症好转;双肺纤维灶 4.左侧叶间胸膜局部增厚 5.肝囊肿7 ]# h  k% F( _$ S$ j
2024-4-18 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 15.30 ng/mL CEA8.98 ng/L ProGRP 51.5 pg/mL CYFRA 6.05 ng/mL SCCA3.59 ng/mL
- Z5 @( H& k" m3 t& E- h5 N: Y2024-4-20淄博市中心医院 胸部CT平扫:1.左肺上叶结节灶,较前相仿,请结合临床2.双肺慢性炎症改变3.考虑右肺上叶炎症4.双侧胸膜局限性略增厚5.左侧胸部软组织肿胀、水肿,请结合临床) F9 r& s& w9 k" L; C, N

, C8 J" P% i0 p( X9 C$ {7 E2024-4-22 淄博市中心医院CT胸骨穿刺活检 病理:(胸骨旁肿物穿刺)腺癌 分子病理基因检测:EGFR21 L858R突变31.44% ,KRAS G12C突变21.41%,A146V突变16.64%* A  o% L' q$ k. l+ e
2024-6-21 淄博市中心医院 头颅CT平扫,胸部CT平扫:颅脑术后改变,双侧小脑半球多发高密度影,建议结合病史及临床。 左侧基底节区低密度影,软化灶?建议必要时进一步MRI检查。 鼻窦炎。 左肺上叶结节灶,较前略饱满,请结合临床。 双肺慢性炎症改变。 考虑右肺上叶炎症,较前范围略减小。 双侧胸膜局限性略增厚。 左侧 报告描述:颅脑术后改变,双侧侧脑室可见引流管影通向颅外,双侧小脑半球可见多发结节状高密度影,左侧基底节区可见片状低密度影,边缘模糊,脑室系统无扩张,脑沟裂无增宽,中线结构居中。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦粘膜增厚。 与2024-04-20CT片比较: 患者呼吸配合欠佳,部分结构显示欠清。左肺上叶尖后段见一实性结节(Img65),截面约0.4×0.6cm,可见分叶及毛刺征象,邻近胸膜牵拉,较前略饱满;双肺透光度欠均匀,双肺见条索影及斑片影,较前范围增大。右肺上叶见斑片状模糊影,较前范围略减小。两肺门无增大,纵隔居中,其内未见明显肿大淋巴结。心脏大小、形态未见明显异常,冠状动脉及心脏瓣膜未见明显钙化,心包未见积液。双侧胸腔无积液征象。双侧胸膜局限性略增厚。左侧胸部软组织密度略增高。胸骨区见软组织密度影,胸骨骨质破坏,较前范围增大。左侧颈部见小淋巴结。右侧前胸壁皮下见管状高密度影。 提示胸椎内见高低密度影。肝脏密度减低: S! t: r( Y, O4 m6 f
2024-6-25 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.50 ng/mL CEA17.2 ng/L ProGRP 35.3 pg/mL CYFRA 3.04 ng/mL SCCA0.58 ng/mL8 G. K" Q# G5 Y
  S4 h" v  @2 I3 S  M
请问各位大佬们现在应该怎么治疗啊?
2 S  t& R. h  Z( U目前联系上能鞘注的医生,是继续进行培美鞘注30mg还是改成甲氨蝶呤等?
8 V8 Q/ [, J: S4 J' e/ _' ]# i靶向药:" E- o. N. k1 Q9 z. M( v4 _
1.继续吃伏美三粒➕510两粒  v; @! U+ C3 x3 J0 N% c
2.伏美四粒(停510考虑到毒副作用)
9 \& E4 Z6 r* \+ @! ?4 l( C3 L要连3759、达克、替莫唑胺、贝伐、安罗……这些药吗?
' c' Q: K+ f6 b# d3 N  N! v目前只能通过水溶或者纳肛吃药,现在要不要下胃管或者肠管啊?还是看看鞘注的效果?+ `- A- j* J- G/ z# N
@阿狸吖 @阳光~ @地狱老师 @申医生 @闯关3AN2 @ymh999 + T7 ]7 C, t) [* ]

, q- l* x/ ^: P) e                               
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' @1 `1 M1 X$ c, D- W
+ p" r2 e! @/ P
                               
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$ K% A7 Z& x) \' Z$ \% E* Z! Q

- H* p3 @, W4 Z; _: |' w5 S                               
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6 {+ M) h  q# w& d% U1 L

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0 |2 ^; H6 D  h. x: B  W
& [" ?  f. m. t" e$ p, h: U! z
                               
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1 X1 e; e) Y" S5 g8 m- \. w

: L/ ^  g4 @- B4 c( N: L                               
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. t8 D$ {' ~: g% y6 W

! Q: b  ]1 e4 k                               
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3条精彩回复,最后回复于 5 天前

累计签到:1 天
连续签到:1 天
[LV.1]初来乍到
申医生  版主 发表于 6 天前 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 浙江杭州
外周有ras突变,靶向效果不好
/ Z  P* y9 R1 U- R脑脊液建议有条件重新检测
) m" x% S6 R5 `可以尝试培美加量或者增加给药频率/ ^  U( Q8 ~  f1 k7 R1 d8 x
也可以换其他药物灌

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擎妹!  初中一年级 发表于 6 天前 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 山东
申医生 发表于 2024-06-30 11:55
3 V' k: A- G( y  h1 F外周有ras突变,靶向效果不好9 b) N3 ?1 g; Q, G) J6 e3 f9 S
脑脊液建议有条件重新检测
: B7 |5 o; M/ k可以尝试培美加量或者增加给药频率$ D7 s' }4 `5 w! P/ m
也可以换其他药物灌

& ^' o$ V, }8 @7 B9 L刚刚4 Q* W; X1 h1 T8 k6 s
培美加到30mg了打算一周一次,可是前天打完之后没有好转,还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗?还是换药?因为做的基因检测是胸骨的,会不会脑脊液里并不存在kras突变,就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素,现在先攻打egfr靶点可以吗?有病友建议3759可以加上吗?

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[LV.1]初来乍到
申医生  版主 发表于 5 天前 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 孟加拉
擎妹! 发表于 2024-06-30 16:07
7 z) k8 }- a, O7 s刚刚
7 \2 t3 ]; E/ P培美加到30mg了打算一周一次,可是前天打完之后没有好转,还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗?还是换药?因为做的基因检测是胸骨的,会不会脑脊液里并不存在kras突变,就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素,现在先攻打egfr靶点可以吗?有病友建议3759可以加上吗?
. ^" M; C& T' d) Y
没有检测,都是未知的,能尝试啥靶向药就试啥吧,鞘注药可以尝试换方案

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