我明明有医保，为什么……

作者：闵

6 a& w. o0 y. U8 `

抗癌不仅仅是治疗方案的抉择，也是一份对经济的考验，为了更好地安排治疗计划，我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。


3 s$ H3 ]7 G+ D. j6 u: V
但很多病友是第一次接触此类疾病，对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生，往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系，抛砖引玉仅供参考。
# i% E% p- k6 w* [1 {4 w' Y
5 P: U4 L$ x# p! j: D

$ l: p/ e! Q% W我不符合医保报销条件，但又想使用该药物




; y. ?# y% |4 K% Y2 \3 B4 p% O如图所示，一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时，只是可以在我国境内上市销售，此时并不在医保目录内，属于纯自费药物阶段，价格由药企自主定价，通常价格较高但会伴随慈善赠药活动，即“买几赠几”的买赠优惠；上市一段时间后，药品会参与国家医保谈判，若谈判成功，则降价重新制定一个“医保协议价格”，并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。



5 x4 S  S; [. K+ e1 a* P" j. [成功进入医保之后，当病人符合该药物的医保报销条件，在出院结算或者药店购药时按标准报销；反之若病人不符合报销条件，但又想使用该药物，只能按照“医保协议价格”自费购买。
! H/ d! g6 _& Z; {  s
/ N6 L' _# m0 w4 V! [7 B

我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例，在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。



$ N- P( ~5 Z! n最初公布的上市销售价格为19600元/盒，每月3盒，但有赠药慈善政策，前两个月买一送二，第三个月买一送剩余全年的药；随后根据市场情况调整过单价和赠药政策，最后为9800元/盒并有赠药政策，到此时为止都没有纳入医保，需要自费9800元/盒的价格购买。


- i0 ]3 N1 p' X$ M1 T' F8 J- z" X6 b
随后于2020年12月，阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录，最终的医保协议价格为3520元/盒，医保乙类，医保限定支付范围即为当时唯一适应症：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。

9 y, Q; C/ i$ k8 P; ~0 a7 w" B0 d
( Q, E$ m# K8 q
$ {/ v' N; M* B, }进入医保后，阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒，若符合上述医保支付范围，即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分；若不在医保支付范围内，比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼，那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。

6 Z' H4 z2 @" J' k; i9 E
: D5 e) ]/ `: X
为什么我和别人用同样的药，都符合报销
# _( }, c! q/ A, Y6 k  B
条件，他却比我买的便宜，我是不是被坑了？

" H3 K7 G2 R; d5 W- i; e
. E5 v) {6 L/ W" F, J# N; V8 U
这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别，以南京和杭州为例，根据两市本地宝查询（仅为举例，如有错漏欢迎指正）的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同，个人支付比例也不同。
1 T! A& d) l' {; k

7 e& w3 A- B7 M9 U


6 |; a8 W( e( }除此以外，职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。

0 }/ z& D; t3 v' Q! C$ x3 s  d# j7 F
2 M+ i  F/ V. S5 h$ a4 W% i
因此，各位不要过于纠结其他病友报销多少，一切以自己医保所在地的政策为准，有任何不明及时咨询本地医院医保办。

/ q2 w, d5 j- N4 z# B# J

XX药已经进医保了，它新增的适应症也获批了，
2 u$ x* F( a# l0 \) W
$ O1 E1 i" u* g; k7 x4 |我符合新的适应症可为什么还是不能报销？
6 w+ u: z* N, ?& [


这也是困扰很多病友的一个问题，为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围，前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者，而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。



仍以阿美替尼为例，现在阿美替尼的医保支付范围为：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”，也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。


) M7 l1 }2 U* f# {2 G
& @1 b! p: {! i8 s9 \/ n# J" h/ R* }
但2021年底，阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。

0 T* R/ B/ b* `8 N7 @3 ?% [- f# o
& r. ]* L% m( ^& m
这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼，这个选择合规合法，但因为新增的适应症未参与国家医保谈判，未成功纳入医保支付范围，因此并不能享受医保报销。

! C, G) N3 D, O6 P5 n

6 d7 I& h; V( [
/ c% F1 r% g3 M也就是说，药品适应症≠医保支付范围，需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保；而一个药品以某个适应症进入医保后，若又获批新增适应症，只是得到了法律法规允许应用于新的场景，并不会自动默认将新增适应症纳入医保，仍需再次经过医保谈判和议价的过程，才有可能被添加入医保支付范围。
3 Y3 g6 |) C: i( O- i

& J4 a. ~- M0 ?' F6 S
总结
# n9 X5 w" W; Y' F
( t0 }9 Z: U; |0 @; H' U

7 G+ O4 a! S1 [' n8 c我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”，前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格，通常定价较高但有赠药政策，后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”，符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。
7 N( o, g8 q7 o; X1 a

+ }, U+ L8 u# n- a
各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保，自己是否符合医保报销条件；即便咨询病友某药物价格时，也一定要问报销结算之前的原价，因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格，了解原价再结合自身本地报销政策，才能正确计算治疗费用。
. ]$ m. h, q0 U5 y

' v  h( P0 f% K# P' k0 h! {