马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
/ N3 A7 d' ^! `& L* w5 x) E2 G作者:闵
5 g! [( \( K) s2 r9 s( x Q8 K, P9 } Z. ^. e9 H5 N- G
7 { p _9 t K6 u: g
# h( V5 C i$ d I6 Z抗癌不仅仅是治疗方案的抉择,也是一份对经济的考验,为了更好地安排治疗计划,我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。
6 _) ~( y; Y4 d4 O
0 J. B- Z5 z5 w( s' L# d0 f( r$ K. Z! d1 ?& B
# D" W7 N* P1 d9 B1 ^2 g, |. l% ?! D但很多病友是第一次接触此类疾病,对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生,往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系,抛砖引玉仅供参考。
# F F% T \0 L+ @2 u \
x" q0 t, R$ o: c/ i1 k6 p, T# U2 m
/ B5 \# {6 ^# E) L$ L5 m5 O
我不符合医保报销条件,但又想使用该药物
( q0 e" T2 G9 M; L& ~/ R" J9 ~7 C* F/ u3 ^& }2 ~
, e* d6 t3 l7 I0 s7 x6 K4 H8 \. k, n& X3 L+ R
3 ^, Q! d5 N- N8 f; z如图所示,一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时,只是可以在我国境内上市销售,此时并不在医保目录内,属于纯自费药物阶段,价格由药企自主定价,通常价格较高但会伴随慈善赠药活动,即“买几赠几”的买赠优惠;上市一段时间后,药品会参与国家医保谈判,若谈判成功,则降价重新制定一个“医保协议价格”,并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。
: l+ _/ C0 l; f! }' m+ z! ?
! [& {8 x/ J8 {" m: u1 n3 T$ `, J% {3 ^ ?3 g4 n# c* b* ~6 ?7 _0 ]
/ m5 J3 m9 @; W+ G+ o成功进入医保之后,当病人符合该药物的医保报销条件,在出院结算或者药店购药时按标准报销;反之若病人不符合报销条件,但又想使用该药物,只能按照“医保协议价格”自费购买。
$ X* E. ?4 L( I* Q/ p( g' k8 L7 G! G2 g) j: s% c
) `) P5 K1 Z3 @1 e9 w5 U% \% {( s0 D' I/ d& h
我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例,在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。4 |. v1 `3 |3 Q% P: L7 ?4 Q. [
& e% Q9 t: d2 k
; k% O6 [7 f; ~4 V1 g9 [* G7 e7 m+ r! s
最初公布的上市销售价格为19600元/盒,每月3盒,但有赠药慈善政策,前两个月买一送二,第三个月买一送剩余全年的药;随后根据市场情况调整过单价和赠药政策,最后为9800元/盒并有赠药政策,到此时为止都没有纳入医保,需要自费9800元/盒的价格购买。 K z; g+ }' ?! L* T- ]
% d9 |* e* w8 b, g' N9 H
/ k6 t8 S& `) V$ A/ }
2 R7 L, b2 _8 G$ f7 A随后于2020年12月,阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录,最终的医保协议价格为3520元/盒,医保乙类,医保限定支付范围即为当时唯一适应症:“既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。$ U& f( y7 z6 [2 c! x; l; M
4 v" v! b* D n7 Y0 b
0 W5 |6 O2 Y, w2 o9 e# E4 n
$ ?! g- @- W7 h* g$ a进入医保后,阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒,若符合上述医保支付范围,即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分;若不在医保支付范围内,比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼,那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。
) S" E* q \# G D) K) |# b- }
6 [2 _( O1 h5 Z) A1 ~5 d4 |
4 Y1 e2 O; g. T* z" C: s( D5 r
, R; r) {2 Y" {7 e! e4 a为什么我和别人用同样的药,都符合报销6 i, x+ p o. f; A3 |
. S1 ]7 i. d; C条件,他却比我买的便宜,我是不是被坑了?2 J9 J* u/ @! _- Q6 M- }* K' A
/ t( R% M) l. X+ U1 \1 j
$ t" I2 u" X, Q9 S8 J
( W8 U2 C6 H. [3 ?! D) l这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别,以南京和杭州为例,根据两市本地宝查询(仅为举例,如有错漏欢迎指正)的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同,个人支付比例也不同。; v! [# h# L/ N; k0 o( b4 U- H }
! i4 o" z4 p7 h0 E+ ` a1 b! [
: ?- g& U) ?# C) W$ t- i a
) j' j7 x7 Q5 U+ n0 |; L& g
/ ?7 Q; L! l7 q% g6 w8 P8 ^6 C% x; R
! u- L) y' v/ \9 x0 n- m$ `除此以外,职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。
: q x5 K% g$ {1 P- e: j. p' u1 }7 ]$ U n7 e1 @
' D( j1 x: e. u8 q; T
% ?' ^* D3 X; M, a
因此,各位不要过于纠结其他病友报销多少,一切以自己医保所在地的政策为准,有任何不明及时咨询本地医院医保办。3 f, r* \8 o$ i! j7 K- _
& E& n9 t' c; J* E
1 S& u# c/ d o9 V& j. C" Q% _2 o0 x5 ]) Q0 s9 z
XX药已经进医保了,它新增的适应症也获批了,2 ~. _) {: p" P0 z, [: t
& H; F o4 M+ y$ v- _
我符合新的适应症可为什么还是不能报销?7 b3 c; ~0 |: v% y8 w3 `
T3 I6 J( o% {" M5 z8 c( Q
/ T6 |; \0 r5 t s2 t7 F3 h7 b. t$ m9 N: K- |
这也是困扰很多病友的一个问题,为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围,前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者,而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。6 N$ j( I& d3 X# C4 z
Z! H' M/ x' Z# Z8 d$ M; E
( N' N! t! \6 k" `; E1 F/ K f2 |' M( ]1 z
仍以阿美替尼为例,现在阿美替尼的医保支付范围为:“既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”,也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。- X9 O/ M* w* f$ U& Y
6 \* D8 S9 c# T T4 F
7 g, |$ n8 B( M: |2 O1 v
+ \ ?/ l5 q; u& {- o# @+ P% u' j3 n9 K; I% {1 G
但2021年底,阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。- P# c x3 b; `, t( C* q3 s% L' |
6 H! f% ?# _) I& V4 M5 W8 z4 p1 k
@' i5 r, `( Y0 l( h8 Q
/ l" h) E0 i8 C6 A( ~
这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼,这个选择合规合法,但因为新增的适应症未参与国家医保谈判,未成功纳入医保支付范围,因此并不能享受医保报销。; B: g7 e/ A" v4 L) s& p
M2 u+ x; _# c
|; O* s( S+ t/ \) u
) H. v! b( h% b0 M9 j+ h
3 z) O5 f1 I/ D
也就是说,药品适应症≠医保支付范围,需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保;而一个药品以某个适应症进入医保后,若又获批新增适应症,只是得到了法律法规允许应用于新的场景,并不会自动默认将新增适应症纳入医保,仍需再次经过医保谈判和议价的过程,才有可能被添加入医保支付范围。5 `1 T; {$ E' {: P# `) g. P( C6 m
/ \+ L8 b0 P2 ]( I9 q, d) E6 U
( _4 L5 q s# X
3 G8 J2 g; J* N! E O- O& R总结
* q( F$ K7 H" ^* S6 ?' L0 N( M* {7 N& L
; N) B" q, E7 |4 y$ y$ c4 D8 z
' e- Y- c( @8 M* J( i) ]7 l# ?
我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”,前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格,通常定价较高但有赠药政策,后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”,符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。; U+ |* t; B: D( M x
9 B+ }2 d" Y5 {! |/ c" \3 d+ B
* z0 c1 R8 R$ i; ]1 ~& P8 E! c- u% W) e* F% O
各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保,自己是否符合医保报销条件;即便咨询病友某药物价格时,也一定要问报销结算之前的原价,因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格,了解原价再结合自身本地报销政策,才能正确计算治疗费用。/ o$ t z0 h$ H5 N! W {3 c- m ~
b. E. X5 K+ e) U# R( A$ d. c2 h% z7 d4 ]9 D
|