马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
“2014年临床肿瘤学新进展学术研讨会暨 Best of ASCO Event in China(BOA)”会议于2014年7月11~12日在广州华钜君悦酒店盛大开幕。来自军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授在会议上带来了“50年乳腺癌治疗进展”的精彩讲座,江教授针对这50年来乳腺癌在外科、放射治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等方面的进展进行了详细论述,幽默诙谐的语言获得在座专家和医生们的认可。医脉通整理了讲座的精华内容,以飨读者。& T4 e+ D" a3 \2 q5 h( U$ Y/ v# E) c
0 D& ?1 Z' i' }. B I) a5 }' ~' w( i
; d. U& s. e7 T8 Y
1 i; [1 [6 ~, M* t- [
' S; u( p2 w5 y5 v7 T" R# W$ m: F' _) e2 o3 [ G2 i5 p% c
{* Q, c0 i" B0 q+ X/ s% v. k
) W9 }! |. q @3 L0 Z. D
& l* V, a$ Z* ?% [. t, _+ C+ F9 S% { y( k; q
乳腺癌这50年的发展很迅速,从早期肿瘤的发现,早期诊断,基因检测,到现在的乳腺癌手术局部治疗和全身治疗的进步显而易见。现今乳腺癌的治疗理念已经不再是切的越来越大,而是改良根治术代替传统根治术,保留乳房手术已成为优先的选择,术前新辅助治疗使得以前不能保乳患者也有可能得以保乳。$ R8 Y4 }3 w! l
; e( K ?" \8 Q {& E, i6 z
9 q, R1 c' n% i4 y1 |9 T' j4 L( H: V% U! \3 D( N
% _% c. r+ ^( U6 X9 j1 X# f" W
乳腺癌外科治疗进展
4 A( R( t+ s T! M
* Q7 ^4 p0 |1 D$ {; s+ g2 \
8 `$ z+ G, \4 n2 }
+ L. H, [2 L8 e- t) `; r# p' F
* U4 z0 O) i3 P/ d50年乳腺外科治疗历史回顾,对于接受手术切除治疗的患者,原则上“切干净的前提下尽量少切一点”。那些接受大范围切除的长期存活的患者,幸运的是活下来,不幸的是因为大面积切除和腋窝清扫以后,她的生活质量很差。事实上,乳腺癌治疗从100多年前,坚持以“切干净”为主,总是要强调切的要彻底一点,但是研究发现所谓切的彻底不一定是治疗的更好,所以才有了后续不断的从根治、改良、保乳、重建和前哨这样“越切越少”的一个演变。
! {" ?* l W7 Y3 y) I
/ M8 E7 e+ q, e5 T
1 i" l% f, i7 n! ]! j/ w3 f9 o1 E5 i' g
/ G" C; [( }; Q# r- @对腋窝前哨淋巴结阴性的患者,有不再做腋窝清扫的这样一个严格的临床研究,这一设计提示准确的腋窝前哨淋巴结活检阴性的患者,能够代替腋窝淋巴结清扫,使得这类早期病人免于腋窝清扫。事实上腋窝前哨阳性的病人是否需要做腋窝清扫,回答“不是”。对于1~2个前哨转移的患者,不做清扫也可以,这来自于一项称为Z0011的临床试验,它研究前哨1~2个转移患者的总体生存和无复发事件,前哨和腋窝清扫组并没有差异。但需要指出的是,研究选择了一些肿瘤较小,并且接受保乳放疗的患者来做这样一些研究,因此该研究对临床实际操作提供的信息量是有限的。所以,解读文献要详细的认识当时的研究条件和入选标准,研究结论用于临床不可以断章取义。) Y3 ]+ `8 y7 g
7 n) I6 V- ^7 T0 z! @0 \1 `
( _2 S8 Q9 _4 g
- Y/ L9 Q1 b4 }/ g' C! ? }( |' J9 ]* z* X0 b
另外提到新辅助病人是否可以前哨,当然可以,但是尽量在新辅助治疗前完成。也有学者提出,治疗前临床腋结阳性的患者,在新辅助后是否能用前哨淋巴结活检来代替腋窝清扫,也许可以判定治疗后的腋结状态,但是一定要明确地是,这类病人是腋结阳性的患者,如果新辅助治疗前穿刺已经证实的话,原则上应该做腋清扫术。
9 y; M4 T. R) e$ @+ D, z$ S% r/ ^
- t/ v" e' K2 K4 C8 i8 e% i# d. M( I; n- A1 ^4 U
# e6 S( [% o+ Q' O/ G5 m& J k
7 D$ o$ M9 F9 E/ f% F; p乳腺癌放射治疗的进展1 X9 Z" G% e$ F4 e3 H3 }
3 c* A. O- j" U$ ^* c- [
1 [* f0 c/ g$ X" z( j; f$ l! m
" g$ F. |4 ?$ w j* [* B4 @* Z, V& Q. t$ \. X# A
放射治疗50年的发展中,同样遵循提高疗效、降低毒性、快捷方便的原则。比如对于保乳放疗,现在的适形调强技术,会使乳腺得到均匀照射,周围的器官得到很好的保护。50年来乳腺癌放疗的进步就在于保乳+放疗替代全乳切除,前哨1~2个转移的保乳患者可以不再做腋窝清扫,而且全身治疗的进步使得患者生存期延长,放疗在乳腺癌综合治疗中也显得更为重要。
i7 K; t! J" w. {% q
" \( W8 ^0 d) `' p
H1 r$ w8 ^4 h1 Y
9 `3 P) O. [8 \. ^* }8 K6 I( U; h6 v! V& f/ F6 P7 j2 B
乳腺癌全身治疗的进展
' C0 U- b) [% D
2 j+ C. f* _: H& _8 y: m& j
; Q# D; T7 p! D- D& C, P; F: E3 \+ O
% D) g( ~, c& M. G, k
& z. K7 @0 P0 i" g) @- v2 x; ]" N分类诊断的发展使得乳腺癌的全身系统治疗治疗更有针对性。 化学治疗进步,走过了从非蒽环到蒽环,到紫杉类,到新的化学药物,依然在乳腺癌临床实践中起到非常重要作用。. R7 r" x1 p G& _
5 B' w5 w& }) a% |7 C% q
+ U5 [6 G7 t% `
3 B, b8 A1 A; Y8 u$ s, c, K
4 G( O5 i* \* U, I* F
内分泌治疗从最早的卵巢切除,到肾上腺切除,到他莫西芬,芳香化酶抑制剂等药物用于临床。绝经后的内分泌治疗,芳香化酶抑制剂已经成为内分泌的基本用药,mTOR抑制剂联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用, CD4、6抑制剂在一线联合内分泌治疗可以提高疗效。
& ~& c8 s( Z3 t D$ O( t' T) v [% p* d8 f# n$ t/ b- b
0 n& ~4 `* H& D! u# M- w1 y7 v( E1 L- C/ f, ?. G
' R5 e% q) |0 \2 h9 `/ B8 j
抗HER2治疗,从曲妥珠单抗,到阿帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1,临床研究证明在HER2阳性患者中临床获益,所以50年的临床进展不仅仅是手术放疗的改善,更多的是来源于精细的诊断,精确的分类治疗,从而看到了死亡率的下降。; }2 g! d* F+ |) V8 l2 f U) y; t
7 W' s w! g7 ^, a
m! H6 f1 W3 U) V
" K; X" V' Z& |. e* K5 ?' h z/ t# r' H) w4 H* Q' w
一个10年前治疗的病例,充分体现了国内学科治疗水平的进步和国际接轨的步伐。首诊肝、骨转移的Her2阳性患者,乳腺手术切除后,采取化疗联合靶向,随后维持治疗,同时根据病情发展联合局部骨放疗,肝脏介入化疗,脑部立体放疗,脑部外科手术,使得这位原先预期生存很短的HER2阳性晚期患者,现在已经活了超过10年。2 e) F/ d& F* l& I ^2 U
u& z0 v, t- b5 p4 m
( Y6 C3 a3 |7 ~) }/ }0 g z$ K+ m: a' x
: s, \: {7 d/ I7 M3 ]* E) l( A
从这例患者治疗的成功,引发我们对多学科综合治疗的重要性的思考。对于某一具体患者,先药物还是先手术,化疗联合化疗还是靶向治疗,何时开始维持治疗、如何维持、维持多久,更重要的是全程管理中局部和全身治疗在控制疾病中的作用地位。我们提倡和推广的乳腺癌全程管理理念,就是从一个简单的患者管理走向疾病管理和健康管理,以争取达到一种“一握患者手,终身成朋友”的医患共同抗癌之路。
2 G, k) Y; _3 z. r I& w) M
% _/ [2 [* F+ G0 e
; J0 o2 ^/ R$ D: L, `- b
' o7 {6 s1 g/ k4 X2 ~6 O) L
' k% R- P1 ^# j$ m* R' x对于乳腺癌来说,全程管理分类治疗要体现在激素受体阳性、三阴性、HER2阳性不同类别的患者,在术前新辅助治疗、术后预防复发转移的辅助和复发转移解救治疗中,要求系列的分类治疗实施全程管理。现在国内外治疗指南和专家共识,都提倡针对不同的类别的患者合理选择化疗、内分泌和分子靶向治疗,并根据病人实际情况选择合适的联合还是单药。 ; J! j- h5 u2 N- a1 h! O R7 }
; {$ w+ D4 \0 E
& j3 C* g4 H5 W9 P3 q
: v% p/ p. L& L; X3 a1 z
l* ]6 F6 h4 i9 _ [( F3 Y晚期乳腺癌维持治疗的进展
/ {! o8 d6 r* q3 N
+ s' o- D3 b: B2 s/ k; z8 P
4 o$ s1 J0 l: x7 j+ s( ]0 q1 Z- K( f1 U1 T+ S
( M; b0 ~1 L% H% N! S0 p
复发转移晚期病人治愈很难,治疗应该“细水长流,延年益寿”。维持治疗是一种临床需求也是一种管理策略,因为获得有效和维持疗效,是医患的共同目标。治疗到疾病进展是新药临床研究,为了考量研究药物和方案的最大可持续用药时间,用到毒性不能耐受可以结束研究,但患者面临下一步治疗问题,既然难以治愈,就应该好好维持,想法简单,做法就不要太复杂。2 b2 I( w, w4 _& `: T/ m& R' T* i
{ v1 Y% Z! E1 d; I7 E; |2 o9 A! v# I6 k; ]' u) {0 ~ S. A, _
T$ b# c. m! o
; ^% J V7 o1 v) ^1 p+ U
在维持治疗方面,可以是联合有效后换药,但这严格上是后线解救治疗,不是严格意义的维持治疗。还可以是有效后继续联合治疗,但临床实践中是很多患者无法耐受长期的联合化疗。维持治疗的另一模式可以是联合治疗有效后的单药治疗,如含卡培他滨联合有效后的卡培他滨单药维持,这样获益病人可以有更长的疾病控制时间。CSCO组织的2000例全国多中心晚期乳腺癌维持治疗临床研究的数据已收集完毕,目的是观察晚期病人获得有效治疗以后,不同维持策略的临床获益。
. n1 v- f6 C" k# I- A, c5 I$ [* ?# s% T
' i2 u4 H* Y' D$ u7 {0 ?
) Q. N, e6 q- U' w* j
] ` }* R2 u3 w4 \2 b# X乳腺癌术后辅助治疗的进展/ d3 l' {& g) r0 ~
* _+ \* `' i8 j: j
- ]4 H3 p" j$ ~
& }; x m' ~) @# ~0 A' N, X7 T I- u9 |( E4 P* O
乳腺癌辅助治疗从AC、到TC、到 AC-T(H),现在已经建立起选择标准。乳腺癌内分泌治疗对于绝经后受体阳性患者,芳香化酶抑制剂可以初始用、可以换药、可以后续强化。绝经前患者是否采取以及如何进行卵巢抑制,抑制多长时间。TEXT和SOFT临床试验,的确解决了卵巢抑制下AI优于他莫西芬,这一结果可能会改变临床试验。到目前为止,绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯胺5~10年, 部分患者可以选择卵巢抑制剂联合他莫西芬,还可以选择卵巢抑制联合AI,所以需要从评估和平衡对患者的耐受性和经费考虑来选择合适策略。
! H- G9 M( J5 C) k8 f8 S- Q" y" |' T8 L
4 `4 j7 w4 w! Q0 g% L+ r6 u3 t/ H8 Y! `0 Q) a4 B6 m: ]
4 F- x* \; t6 x( s/ i" bHER2阳性的患者抗HER2治疗的确是一个影响思维改变行为。国内也已经制订了HER2阳性乳腺癌治疗的专家共识。 ALLTO试验给大家带来很大的震撼,因为它的确是一个很大的设计,涉及近10000例病例,花费巨大,挑战曲妥珠单抗一年的疗效,遗憾的是没有获得拉帕替尼更优的这样一个临床优势,试验中拉帕替尼联合曲妥珠单抗完成85%的患者仅占了60%。因此好药能坚持长期使用,才有可能让病人获益,就像内分泌治疗他莫昔芬,AI,曲妥珠单抗。如同有位同道说,肺癌领域的某一些治疗没有成功,可能跟这种临床设计有关,以及药物耐受性有关。( _( P, c( M3 _6 a, x! Z7 [
: C' n9 N2 v+ _$ B. J# ?' q q% q1 }, T
# ?* ]3 H% M2 ~0 F" G$ J* L3 }0 r# E. C. o
后曲妥珠时代抗Her-2治疗4 b. [; N: t- J
* S' U! `! L( b# o
% f x. o5 Y+ V5 d. k
. d; n7 c" m4 A, W
$ v. @8 t* T6 d+ j% n* V曲妥珠单抗成为抗Her-2标准以后,后曲妥珠单抗治疗也值得思考,我们曾经对比曲妥珠单抗联合紫杉失败以后,拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合卡培他滨,得到的结果是换靶向药可能会更好一些。不过更好的药物TDM1已经超越了拉帕替尼联合卡培他滨。我们接诊过这样一个年轻患者,术后辅助治疗不太标准,复发转移后解救治疗经历了几乎指南推荐的所有化疗药物、内分泌药物和靶向药物,病情再度进展使用了TDM1,的确是看到了这个药物的神奇,两个星期以后达到了很好的缓解,但是4个周期以后肿瘤再次复发。因此,现在最需要的是提前发现哪些人是原发耐药,哪些人是获得性耐药,哪些可以逆转耐药,哪些可以延缓耐药。从目前来说,HER2阳性的病人在国际上可以接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛,二线治疗是TDM1。但是在中国,耐药就可换用拉帕替尼,如果既往获益可以继续使用曲妥珠单抗。当然,我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始,以给更多的患者争取更多机会。/ T8 y& `; a- N/ e! X
% i5 Q6 x( A6 S" ~- F4 q
9 R; m( T# Q9 K* C r1 d
' A8 Q5 W# q) f
0 A2 m2 C- c- T& |+ }! f0 t) j在全程管理分类治疗指导下,术前病人该手术手术,该药物治疗就药物治疗,复发转移的病人不要放弃,坚持就有希望,坚持就会有更多的机会,对于术后辅助治疗的病人,不要懈怠,争取治愈。
0 u. m2 t8 j" A3 A9 I& e. \" V: J- _ @, s/ u$ x$ V, a
: B* J( i8 E# \, M
" f. W8 x) j& v0 l5 ^- Y" \
. z* W! v9 X2 l5 w, y, X( W$ G |