母亲腺癌，脑转，骨转，化疗失败，靶向轮换4年记录！易瑞沙，9291，2992，184，阿...

小丁当 · 发表于 2017-7-8 19:42:09

EGFR20
EGFR基因由28个外显子组成，存在于第七号染色体短臂7p21-14区，长度为192kbp，其中大多数突变发生于18-21外显子，突变的类型不同对EGFR酪氨酸激酶编码区产生临床疗效的影响也不同。
EGFR基因由28个外显子组成，存在于第七号染色体短臂7p21-14区，长度为192kbp，其中大多数突变发生于18-21外显子，突变的类型不同对EGFR酪氨酸激酶编码区产生临床疗效的影响也不同。

目前己发现122种EGFR20外显子插入突变，多发生于C螺旋之后的Met766-Cys775，少数位于C螺旋的G1u762-Tyr764。其中20.5%的插入突变起始于Va1769，28.7%为Asp770，17.2%为Pro772，14%为His773。

最常见突变是Asp770_Asn771ins，其次为Va1769_Asp770ins、Asp770_Asn771ins、A1a767_Va1769、Va1769_Asp770ins和Ser768_Asp770，它们具有相似的插入序列

一项来自2013年发表在《Sci  Transl  Med》对肺癌中20外显子插入突变的结构、生化和临床特征的研究。

研究者分析了19例不同20外显子插入类型经易瑞沙或特罗凯治疗的患者。其中3例携带EGFR  A763_Y764insFQEA的患者2例部分缓解，1例稳定，见图4。尽管患者总数少，A763_Y764insFQEA的ORR达到了66.6%（2/3），对比其他C-螺旋上或以外的位点ORR为0%，同样A763_Y764insFQEA患者的PFS比其他类型20外显子插入的也更长（5.5月vs1.0月）。

不同20外显子插入突变患者对TKI的疗效

研究者在患者临床试验前也在体外测试了含不同20外显子插入突变的细胞系对TKI的敏感性，选取了C-螺旋内2种A763_Y764insFQEA和Y764_V765insHH，C-螺旋末端环内的M766_A767insAI，A767_V769dupASV（等同于V769_D770insASV），D770_N771insNPG，D770_N771insSVD（等同于  S768_D770dupSVD）和  H773_V774insH（等同于P772_H773insH）。
细胞成活实验结果显示非典型的A763_Y764insFQEA和EGFR19和21L858R一样。特罗凯抑制浓度低于0.1μM，而其他的EGFR20外显子插入类型和L858R-T790M  IC50s均超过2μM
法国的研究是对10117例NSCLC患者EGFR18外显子和20外显子的罕见突变回顾分析，文章中指出20外显子突变占所有EGFR突变的4%，其插入的形式和位置多变。20外显子后端的插入（A767-C775）与EGFR-TKI耐药相关，前端插入（E762-Y764）与EGFR-TKI疾病控制有关。这就解答了最初提出的问题，即20前端插入TKI敏感，后端插入TKI耐药。
20插入式突变a763-y764这个  跟19或者21一样用药而我们还有了3个稀少突变比如18外显子 719x
20外显子 7681    l861这些HER2比较敏感

EGFR 20 耐药型 Q787Q没药
广东省肺癌研究所广东省人民医院吴一龙教授作为通讯作者6月5日在国际上著名医学期刊《柳叶刀肿瘤学》上发表了一篇题为“阿法替尼治疗EGFR少见突变的临床疗效”  [doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00026-1]的文章。结果显示，EGFR少见突变类型复杂，多数的少见突变能从阿法替尼的治疗中获益。
　　吴一龙介绍，这是迄今为止EGFR少见突变样本量最大的一项研究，包括了来自国际上三项大型前瞻性临床试验共100例的晚期非小细胞肺癌患者。少见突变定义为除19和21突变外的其余所有突变。该研究将少见突变分为18-21外显子少见突变（50.7%）、原发T790M突变（18.7%）和20外显子插入突变（30.7%）三组，阿法替尼对第一组有非常好的治疗效果，疾病控制率达84.2%，中位总生存达19.4个月。而T790M和20外显子插入突变对阿法替尼反应率差，中位无进展生存时间不到3个月，疗效差于传统的化疗。有趣的是，对吉非替尼和厄洛替尼不太敏感的3种少见突变G719X（18外显子）、S768I（20外显子）和  L861Q（21外显子），阿法替尼有更好的疗效，中位生存时间可达26.9个月。
　尽管EGFR少见突变比敏感突变少得多，仅占所有突变的10%左右，但由于肺癌患病人群基数特别庞大，因此EGFR少见突变也是一个临床需要解决的紧迫问题。吴一龙等的这项研究，为这群患者治疗策略的制定提供了重要的依据：对于18-21外显子的少见突变，阿法替尼应是一项很好的治疗选择，但对于原发T790M突变和20外显子插入突变，化疗应优先于阿法替尼而作为一线治疗选择

希望2017 · 发表于 2017-7-8 20:31:55

加油，奋斗第二个5年!向您学习，为了家人努力!

小丁当 · 发表于 2017-8-31 23:39:29

非小细胞肺癌中HGF/c-Met信号通路与EGFR-TKI获得性耐药的关系

近年来，分子靶向治疗的快速发展，对于非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗有着革命性意义，随着表皮生长因子受体(EGFR)、间变淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)等靶点的研究深入，分子靶向治疗逐渐跻身一线治疗行列。其中，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)在晚期NSCLC治疗中有着良好的临床疗效，然而获得性耐药的产生限制了靶向药物的应用。在EGFR-TKI产生获得性耐药的众多机制中，肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor，HGF)/c-Met信号通路的异常激活发挥了重要作用。HGF具有很强的促细胞分裂、诱导上皮细胞迁移、侵袭，诱导血管生成的作用[1]，原癌基因c-Met介导其生物活性。近年来，对于该通路的研究及靶向药物的研发成了新的热点。

1　EGFR-TKI获得性耐药

EGFR为一种跨膜蛋白，广泛分布在各种上皮细胞的细胞膜上，是多种信号通路中的重要组成部分，参与细胞的增殖、分化、转移等重要细胞进程。该位点突变后，引起EGFR酪氨酸激酶活性增强，同时启动不同的信号转导途径，在肿瘤的形成及细胞生物学行为中发挥重要作用。
小分子EGFR-TKI通过竞争性抑制ATP与EGFR细胞内酪氨酸激酶结构域的结合，进而影响酪氨酸磷酸化，从而抑制EGFR通路的下游信号转导。针对EGFR在肺癌细胞中的突变而研制的EGFR-TKI如吉非替尼、厄洛替尼等药物已广泛用于晚期肺癌的临床治疗，且患者均能明显获益。研究表明，EGFR突变主要见于亚洲人群、女性、不吸烟的肺腺癌患者，与吉非替尼、厄洛替尼靶向治疗NSCLC患者的临床疗效分布一致[2]。然而，几乎所有的患者在长达6～12个月的吉非替尼或厄洛替尼治疗后，最终发生不同程度的肿瘤进展和不可避免的获得性耐药[3]。
2　HGF/c-Met结构与功能

HGF是纤维蛋白溶酶原家族的成员之一。HGF在体内以单链前体存在，被蛋白水解酶水解成有活性的双链分子。成熟的HGF是一种具有多种功能的生物活性因子，可以活化c-Met蛋白[4]。许多研究已经证实，肿瘤的原发灶及转移瘤的HGF高分泌(自分泌机制)和间充质细胞的HGF高分泌(旁分泌机制)通过配体依赖性机制，异常激活了c-Met信号通路。
c-Met是HGF天然的特异性受体，并具有酪氨酸激酶活性。被配体激活后介导细胞的信息传递，是细胞增殖、分化和迁徙的重要调节因素。在胚胎发育或组织器官损伤时，c-Met被诱导激活参与创伤愈合及组织修复。在肿瘤的发生中，影响着肿瘤细胞间的相互作用，参与基质黏附、细胞迁徙、肿瘤侵袭及血管生成。
c-Met基因编码的受体蛋白c-Met与相应配体HGF结合后，引起HGF的二聚化和自身磷酸化，从而激活酪氨酸激酶，并引起细胞质中多种衔接蛋白磷酸化，进一步激活细胞内多种非EGFR途径信号通路，如PI3K-Akt、Ras-丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)等[5]，诱导多种肿瘤细胞迁移、侵袭及肿瘤血管生成。近年来，研究发现在NSCLC的发生发展中HGF/c-Met信号通路作用至关重要[6]。
3　HGF/c-Met信号通路与NSCLC获得性耐药

研究发现HGF/c-Met信号通路异常激活与吉非替尼、厄洛替尼等小分子EGFR-TKI耐药有关。HGF/c-Met信号通路的异常激活，主要机制涉及HGF及相应受体c-Met过表达、c-Met基因扩增和c-Met基因突变。其中，HGF过表达和c-Met基因扩增为其主要原因[7]。
有统计表明，约5%～22%的EGFR-TKI耐药的NSCLC患者存在c-Met原癌基因的扩增[8]。Preusser等[9]利用荧光原位杂交法和免疫组织化学法检测了209例NSCLC患者脑转移病灶，发现21.6%存在c-Met基因扩增，44.4%存在c-Met蛋白过表达，并观察到c-Met蛋白表达与c-Met基因状态呈显著正相关，且经过分析发现，c-Met蛋白过表达则主要通过c-Met基因扩增诱导产生。研究表明，增加NSCLC耐药细胞株HCC82吉非替尼的暴露浓度后，c-Met基因的7q31.1-7q33.3区出现明显扩增；在吉非替尼耐药的NSCLC患者中，22%出现c-Met扩增。在吉非替尼、厄洛替尼耐药的肺腺癌患者中，43%的患者检测到c-Met基因扩增，而没有接受EGFR-TKI治疗的患者c-Met扩增只有3%，这表明c-Met基因扩增与EGFR-TKI耐药呈高度相关。
Yano等[10]研究发现，在23例EGFR-TKI获得性耐药的肿瘤样本中，检测出EGFR T790M突变占52%，c-Met基因扩增占9%，而HGF高表达占61%。不仅证明了HGF/c-Met信号通路的异常激活与EGFR-TKI获得性耐药的发生有关，并且证明了HGF高表达起到了重要作用。在一项肺癌细胞体外实验中，Yano和Nakagawa[11]发现吉非替尼有效地抑制了PC-9和HC827两种EGFR突变的细胞株增殖，增加该细胞株中HGF含量则引发两种细胞对吉非替尼的耐药。在该模型中加入E7050(一种HGF抑制剂，竞争性与ATP结合，抑制HGF/c-Met下游信号通路的激活)后，该细胞株恢复了对吉非替尼的敏感性，与此同时，E7050也抑制了该细胞株的增殖。以上实验表明了HGF的扩增参与了获得性耐药的发生。
数据显示HGF与其受体c-Met的过表达与NSCLC预后不良相关。Ujiie等[12]观察了109例晚期NSCLC患者，并对其血浆中HGF含量进行测定，发现血浆HGF低表达的患者相比HGF高表达的患者总生存期明显延长(P＝0.019)，在随访期间死亡的患者中，平均血浆HGF为1 025 pg/ml，而在存活的患者中，平均血浆HGF为738 pg/ml(P＝0.036)，提示HGF的高表达与预后呈负相关。
4　抑制NSCLC的HGF/c-Met通路

多种实验均证明HGF/c-Met通路的异常激活与EGFR-TKI获得性耐药息息相关。因此，当该通路受到阻断时，肿瘤细胞会出现相反的结果，如增殖减缓、侵袭力下降等。通过研究发现，该通路引发EGFR获得性耐药是通过HGF活化c-Met蛋白，进而激活下游MAPK-ERK1/2和PI3K-Akt途径引起的，并且，在EGFR-TKI获得性耐药的肺癌患者中，HGF过表达常常与EGFR的T790M二次突变和c-Met基因扩增共同存在。因此，为了克服HGF/c-Met信号通路异常激活引发EGFR-TKI耐药，抑制该信号通路和其下游途径是关键。
经过研究发现，通过配体(HGF)封锁、c-Met酪氨酸激酶抑制剂、抑制下游信号分子等方法可以封锁HGF/c-Met介导的信号传导。Donev等[13]在一项体外实验中，构建了HGF诱导吉非替尼耐药PC-9细胞株模型，在HGF存在的情况下，PI-103(PI3K抑制剂)和吉非替尼的瞬时暴露未能抑制ERK1/2的磷酸化，但是却引起PI3K-Akt信号通路的持续抑制，并诱导凋亡因子(如裂解因子Caspase-3、Caspase-9和PARP)引起PC-9细胞凋亡。提示使用PI3K-Akt抑制剂可以克服HGF介导的EGFR-TKI获得性耐药。
5　HGF/c-Met信号通路抑制剂

研究发现HGF/c-Met信号通路的异常激活参与NSCLC发生和发展，并且可以引起EGFR-TKI获得性耐药，这为新的靶向药物的研发提供了理论依据。在近期公布的一些Ⅱ、Ⅲ期试验数据中可以看出，HGF/c-Met通路的靶向抑制剂可使已耐药的NSCLC患者临床获益，延长患者生存期。目前，HGF/c-Met信号通路的抑制剂主要分为单克隆抗体和小分子激酶抑制剂。
单克隆抗体类主要有抗c-Met受体抗体：Onartuzumab(OA-5D5、OAM4558g、MetMAb)；抗HGF单克隆抗体：IgG1类人源化抗体Ficlatuzumab(AV-299)[14]、完全性IgG2类人源化抗HGF单克隆抗体Rilotumumab(AMG102)、人源化IgG1单克隆抗体TAK701(HuL 2G7)。小分子激酶抑制类主要有c-Met受体激酶抑制剂：Tivantinib(ARQ197)、卡博替尼(XL184/BMS-907351)[15]、口服Met抑制剂INC280、克唑替尼[16]。其中，小分子c-Met抑制剂克唑替尼和卡博替尼已成功上市；c-Met单抗Onartuzu-mabⅠ期、Ⅱ期临床效果甚好，Ⅲ期临床试验正在进行中；Golvatinib已发现与吉非替尼联合使用可显著抑制肿瘤细胞的增殖。目前，在针对HGF/c-Met信号通路的靶向药物研究还在不断探索中，研究者们发现将不同耐药机制的靶向药联合应用，临床效果甚好。
6　结语

HGF/c-Met信号通路的异常激活在EGFR-TKI获得性耐药中起着重要作用，已经成为NSCLC分子靶向治疗的新热点。尽管大部分耐药机制已经被发现，但仍有一些机制尚未明确。随着肿瘤细胞生物学、分子生物学、基因测序技术及肿瘤生物治疗的不断发展，利用最新的技术选择多靶点抑制剂联合使用，对肿瘤患者实行个体化治疗是肺癌分子靶向治疗的新道路。但是在该通路抑制剂的实验中，仍存在一些问题，如患者选择何种抑制剂，EGFR耐药后如何选择最佳疗法等，需要进一步深入研究。