好事多磨 | 打PD-1抗体肿瘤变大，不一定说明无效

       假进展虽然是检查点治疗正常现象，但是发生率并不算很高，所以一定要根据病人的状态谨慎判断。PD-1的问题，欢迎下载APP-咚咚肿瘤科，欢迎加入PD-1抗体/靶向治疗2群 557096304

       每一个使用过PD-1抗体的咚友，都有无穷无尽的问题：PD-1抗体多久起效?PD-1抗体起效之后，疗效平均能维持多久?PD-1抗体起效一段时间以后，多久能停药?PD-1抗体坚持使用，是否会诱导耐药?PD-1抗体的副作用如何与疾病进展相区别……这些问题，都是高难度的棘手问题，萝卜每次只能挑其中一个，尝试深入浅出地讲给大家听，期待各位咚友能喜欢。
　　上周，萝卜给大家科普了PD-1抗体能否停药的问题(详见点击此处)，反响很热烈，吸引了近四千位咚友的点击。大多数咚友对于初次和大家见面的萝卜还是客气的，赞赏有加，溢美不少;但也有少数咚友充满了怨念：为啥别人停药了疗效都这么好，我打了三四个月，肿瘤不减反增，是不是说明PD-1抗体对我无效，是不是应该及时换药?
　　不一定!免疫治疗就是起效慢，而且还存在“假进展”(pseudo-progression)——说人话：打PD-1抗体一段时间，出现新病灶，出现肿瘤增大，如果没有更多其他证据，不一定说明疾病真的进展了，不一定说明PD-1抗体对您无效，很可能是免疫细胞和肿瘤细胞合伙制造的假象;如果条件允许，可以再坚持1-2个月，“以观后效”。
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什么是假进展
　　医学已经进展到了21世纪，生小孩可以用试管婴儿了，做手术可以让机器人上了，甚至连万恶的丙肝病毒都被治愈了。但对付肿瘤，我们还处于幼儿园水平：比如，我们现在用来判断肿瘤是否进展，最主要的手段就是拿着片子和尺子，去量“那个球球”、“那一片白斑”、“那个黑影”，是不是增大了：上次5cm，这次2cm，恭喜你，疗效很好;上次5cm，这次4.8cm，变化不大，肿瘤被控制了，继续坚持吧;上次5cm，这次8cm，不好，肿瘤进展了，赶紧换药吧……
　　有时候想想，这样的游戏多少有点苍白无力，但一时又想不出更好的办法来代替它;于是几十年来，一个数字很大程度代表了一个药物的成败甚至一个生命的有无。直到肿瘤免疫治疗横空出世，这样的评价方式，受到了前所未有的挑战：肿瘤免疫治疗的基本原理，就是调动机体的免疫细胞，雄赳赳气昂昂地挺进肿瘤的老巢，和癌细胞殊死搏斗，干掉癌细胞，解放那里受苦受难的“白区群众”。然而，任何的雄图伟业，总需要时间;一开始一大批仁人志士接受上级的指示，包围和进攻肿瘤的老巢;从片子上甚至从肉眼上看，“那个球球”、“那一片白斑”、“那个黑影”有可能先是增大了。这很好理解，比如原来那个地方有10万伪军，现在突然杀过去10万红军，两军鏖战正酣，不明就里的局外人，站在远处大致数一数：“不好，那里本来10万人，现在怎么变成20万了”——笨蛋，那多出来的10几万可是好同志!
　　免疫细胞的浸润以及随之而来的炎性反应、肿瘤坏死等，可能会让接受肿瘤免疫治疗的病人，出现一过性的肿瘤增大，或者出现其他部位的新病灶(这个也容易理解，10万伪军被我军包围和炮火猛攻，有一小搓可能狗急跳墙，朝某个方向拼死突围了嘛;但不要紧，干掉主力部队，迟早回过头来，消灭他们)，继续治疗一段时间，病灶将缩小或者至少将不再继续增大;长时间随访观察，这类病人其实可以从治疗中获得不错的收益，这样的现象，称为假进展。
　　大规模数据报道，大约10%的病人在接受肿瘤免疫治疗过程中会出现假进展。一项总结了487例使用CTLA-4抗体(另外一种肿瘤免疫治疗的抗体)患者资料的研究发现：存活4年以上的患者，有1/4的病人，按照原来的方法判断，最好的疗效就是“疾病进展”(也就是说，这部分病人，用了免疫治疗以后，肿瘤的大小增大了，而且一直都没有减回来，但他们活的好好的……肿瘤免疫治疗，就是这么任性，就是么神奇)。
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.举个栗子

                               
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　　这是一个72岁的晚期黑色素瘤患者，右肺和左肾转移，打上PD-1抗体3个月，右肺和左肾的转移灶似乎还增大了一些;老奶奶并没有放弃，继续打PD-1抗体，第4个月的时候，右肺转移灶明显缩小，老奶奶受到了鼓舞，一直打了下去;从此，形势一天比一天好，最后一组图是打药3年后，右肺和左肾的病灶几乎完全不见了……所以，第3个月的时候，出现的肿瘤增大，就属于“假进展”!
　　再举一个更直观，但稍微有些重口味的栗子：

                               
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　　这是一位56岁的大叔，大腿恶性黑色素瘤，有肝转移。打PD-1抗体3个月的时候，大腿上原来像开水烫伤起的水泡一样大小的病灶，增大成了一个面目狰狞的“大肉球”，同时肝上的病灶也有所增大，但大叔原来已经试过其他几乎所有治疗了，无药可用了，于是继续坚持打PD-1抗体……3个月后再复查，大腿和肝上的病灶明显缩小了。现在大叔已经治疗快3年了，全身所有的病灶几乎全部消失了——谢天谢地，3个月的时候，大叔和他的家人没有选择放弃。坚持到底，就是胜利;爱拼才会赢!
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萝卜小结
　　1. 免疫治疗起效慢(平均起效时间是3-4个月)，而且存在“假进展”，一定要有足够的耐心和对自己强大的信心。
　　2. 使用PD-1抗体等免疫治疗，第一次出现肿瘤增大或者出现新病灶时;如果症状没有明显加重，如果没有其他明确的证据支持疾病已经进展，可以考虑再坚持使用PD-1抗体1-2个月，再次复查，或许会有惊喜哦。
　　3. 有问题，随时咨询咚咚肿瘤科，咨询萝卜博士。我们和你在一起，做乐观而聪明的肿瘤患者。祝愿每一位咚友早日康复，健康每一天。
参考文献
1. Michael A. Postow, Margaret K. Callahan, and Jedd D. Wolchok. Immune
Checkpoint Blockade in Cancer Therapy. J Clin Oncol 33. DOI:
10.1200/JCO.2014.59.4358
2. F. Stephen Hodi, Wen-Jen Hwu, Richard Kefford, et al. Evaluation of
Immune-Related Response Criteria and RECIST v1.1 in Patients With Advanced
Melanoma Treated With Pembrolizumab. J Clin Oncol 34. DOI:
10.1200/JCO.2015.64.0391
封面和文内图片来自网络。

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因为药价贵，这种消息有骗钱的感觉

妈妈长寿 发表于 2016-4-25 14:07
因为药价贵，这种消息有骗钱的感觉

假进展是在正规的临床实验中被切实观察到的现象，在实验NCT01295827中327名接受pembrolizumab（keytruda）治疗并长期随访的恶黑病人中有24（7%）的患者出现了假进展，这些病人都展现出了相当大的生存期获益，部分甚至达到CR。如果使用PD-1抗体的病友不知道这种情况，也许就会错失这样的机会，所以我们将这样的现象介绍给大家，同时我们也在文章的一开始就提醒了大家一定要谨慎判断。生物315一直致力于站在病友的角度尽可能的帮助病友，所有的数据都是有依据而且可查的。

等便宜大家都试一试