NCCN 止吐临床实践指南2020.1版

止吐临床实践指南

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目录

  

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癌症患者的呕吐控制原则（AE-1）
, j0 m+ n. L. k8 n

●目标是预防恶心/呕吐。
& R7 z+ v" K2 U) b" X( R% k►接受有中、高致吐风险化疗的患者，在化疗最后一次给药后，发生恶心/呕吐（急性恶心 ≤24小时vs.延迟性恶心> 24小时）的风险仍将持续至少2天（中致吐风险）或3天（高致吐风险）。在整个有风险的期间，需要对患者进行全程保护。
●当使用合适的剂量和给药间期时，口服和肠外使用5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）可以达等效作用。
●考虑到特定止吐药物的毒性。参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
●止吐药物的选择应基于治疗的致吐风险、先前的止吐经历和患者的因素。
►抗癌药物诱发恶心/呕吐的患者风险因素包括：
( P: U( k5 P! w5 h! A8 V8 G◊年龄较轻
◊女性
# e0 D, O+ G1 ?8 X7 O/ e8 n- O◊CINV的病史
) `# t0 ]* k7 L4 G- }◊以前很少饮酒或没有饮酒史
◊容易晕车
◊孕期晨吐的历史
◊焦虑/对恶心进行预处理的高度期望
●其它引起癌症患者呕吐的潜在原因。
! V+ \; E! [2 U9 I& o; _这些原因可能包括：
►部分或完全性肠梗阻
- T! V9 Q0 k5 y►前庭功能障碍
►脑转移
' e" V8 y3 Z% p% K. D►电解质失衡：高钙血症、高血糖、或低钠血症
►尿毒症
( S0 z, k4 T/ ^. P% K. Q5 e7 x. v►辅助药物治疗（包括阿片类）
; `5 E5 y) W; @►胃肌轻瘫：肿瘤或化疗（如长春新碱）所致或由其它原因（如糖尿病）引起
►分泌过多（如见于头颈部肿瘤患者）
4 ^' E# E, M" a& k5 [►恶性腹水
  r, K1 e; v. ~7 k►精神生理学
, }& R% m  {% Q0 h◊ 焦虑
6 S& z$ \( F/ l5 ?◊ 预期性恶心/呕吐
. Y0 P$ }( c  o' E# ^; q& ]% d●与放疗和/或化疗无关的恶心/呕吐的止吐药物使用，参见NCCN姑息治疗指南。
●对于多药联合方案，止吐治疗方案应基于最高致吐风险的药物来选择。参见肠外抗肿瘤药物的致吐潜能（AE-2和AE-3）。参见口服抗肿瘤药物的致吐潜能（AE-8）。
●添加到患者抗癌药中的止吐药可能有发生药物-药物之间相互作用的潜在风险。然而，迄今为止，在抗癌药联用止吐药的随机临床试验中，尚无临床上显著的药物-药物间相互作用。指南专家组认为这些预防性止吐方案的使用期限很短（<4天；非长期使用），它们不会导致与抗癌药之间的临床相关相互作用。但是，在所有处方药物的情况下，临床医生必须权衡每位患者的获益和风险。
9 l* i' W; }! b●考虑使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂来预防可能与恶心表现相类似的消化不良。
% w7 W+ C  \. U; O4 Y●生活方式管理可能有助于减轻恶心/呕吐，如减少用餐次数、选择健康食品、控制食量、在室温下进食。请膳食科会诊也可能有帮助。参见NCI的“癌症治疗前、中、后的饮食须知。”
（http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/eatinghints/page2#4）
●虽然化疗或放疗引起的恶心和呕吐会显著影响患者的生活质量并导致预后不良，但医务工作者必须意识到过度使用预防性止吐的潜在可能，特别是对于很小致吐风险和低致吐风险的化疗，可能使患者暴露于止吐药物的潜在不良反应并造成过度的经济负担。始终鼓励遵循指南。
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肠外抗癌药物的致吐潜能（AE-2,3）
3 l0 B4 O+ w/ E) R  i) a% J  C6 n

AE-2
有高/中致吐风险的肠外抗癌药物
, S# R; E8 {9 V% B

经许可改编自：
  i6 D) k! f/ f1 y! Q  XHesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997;15:103-109.
2 A! S& k. y: D' e, u7 ~$ A- ^Grunberg SM, Warr D, Gralla RJ, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity--state of the art. Support Care Cancer 2011;19:S43-47.

脚注：
9 p% r& s! f3 o* ]a.应始终考虑到抗肿瘤药/止吐治疗与其它各类药物之间的潜在药物相互作用。
b.未进行有效止吐预防的患者发生呕吐的比例。
c.连续输注可能减少药物的致吐反应。
d.除非另有说明，否则生物类似药的致吐风险与母体化合物的致吐风险相同。
e.这些药物在某些患者中可能有高致吐风险。
' n. `: |) s4 W7 _2 l9 d
( |- B8 @5 V& D$ `% ~; RAE-3
有低/极小致吐风险的肠外抗癌药物
: J, e4 V1 X5 {

# w6 O7 B# ?3 T$ E经许可改编自：
7 \+ t" C; [( q) R( DHesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997;15:103-109.
0 f$ G+ ~! y; f5 h* x9 p4 NGrunberg SM, Warr D, Gralla RJ, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity--state of the art. Support Care Cancer 2011;19:S43-47.
: U& j, \2 x: M1 v' c% y" Y
脚注：
a.应始终考虑到抗肿瘤药/止吐治疗与其它各类药物之间的潜在药物相互作用。
" h( V* b7 P9 o# ub.未进行有效止吐预防的患者发生呕吐的比例。
# ~6 o- t& f1 bd.除非另有说明，否则生物类似药的致吐风险与母体化合物的致吐风险相同。
0 r; I5 O6 D$ i5 ~f.对于一些低致吐风险的药物，与给药计划相关的一些因素（特别是连续给药）和临床经验表明不需要常规进行预处理。是在每次给药之前进行预处理，还是按需给予止吐药应个体化决策。
$ O0 w* u6 ~8 E4 d3 [+ o8 i. s7 v+ q3 u3 @g.在接受CAR-T细胞疗法之前3-5天和之后90天，应避免使用皮质类固醇进行止吐预处理。在接受淋巴细胞清除性化疗期间使用的止吐方案，也应采用不含皮质类固醇的方法进行预防性止吐。
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& M  k3 R$ F- ~

高致吐风险肠外抗癌药物—急性和延迟性呕吐的预防h,i,j,k,l（AE-4）
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1 J( Z3 ~5 I8 i- t; o

& k9 Z0 s7 s% e% }% l$ J8 d9 f

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0 h9 k! j' N  w6 A! p/ R+ }
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中致吐风险肠外抗癌药物—急性和延迟性呕吐的预防h,i,j,k,l（AE-5）

8 P, P! k+ z3 D7 ^' E

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% G8 X8 v6 T2 ]8 ^
7 b- j+ w' k) D7 x# z4 v1 w6 Q

AE-4和AE-5的脚注
6 _1 ^) A# D, \# E（AE-6）

0 Y8 v# T4 @% ~- {
脚注：
h.参见肠外抗癌药物的致吐潜能（AE-2）。
- P' C: C+ S  K2 wi.应根据最高致吐风险的药物以及患者特定的风险因素来选择止吐方案。
j.参见多日致吐化疗方案的管理原则（AE-A）。
$ m. \/ C7 U2 ^k.根据需要，第1-4天加或不加劳拉西泮0.5-2 mg PO或IV或舌下含服 q6h。加或不加H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。对于含有奥氮平的方案，如果需要使用苯二氮卓类药物，只能使用劳拉西泮口服。参见癌症患者的呕吐控制原则（AE-1）。
2 S8 D! x4 |* S  t7 il.参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
m.来自较小样本研究的新兴数据和临床实践表明：奥氮平的剂量可考虑使用5mg，特别是对于老年人或过度镇静的患者。参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
n.当前一化疗周期使用一种奥氮平方案（B、E）或一种含有NK-1受体拮抗剂的方案（C、D或F），期间发生呕吐时，考虑升级至该方案（A）[如果先前没有用过]。参见突破性呕吐的管理原则（AE-C）。
8 m  l2 |) v. ?+ J  bo.阿瑞匹坦注射乳剂是一种独特的阿瑞吡坦制剂，不能与福沙吡坦的静脉注射制剂互换。
p.可获取到的只有固定组合的产品。
3 E' v& B$ O! }q.罗拉吡坦的半衰期长，因此给药间隔时间不应短于2周。
( r# J% X* k2 B: u  r, Q5 s1 ^r.如果使用奈妥吡坦/帕洛诺司琼或福沙吡坦/帕洛诺司琼固定组合产品，则不需要进一步用5-HT3受体拮抗剂。
s.当与NK-1受体拮抗剂联用时，没有可优先选择的5-HT3受体拮抗剂。参见多日致吐化疗方案的管理原则（AE-A）。
t.格拉司琼缓释注射液是一种拥有基于聚合物药物输送系统的独特配方。这种剂型特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期延长，因此给药间隔时间不应短于1周。
u.新兴数据和临床实践表明，地塞米松的剂量可能需要个体化。可考虑使用更高的剂量，特别是当没有同时给予NK1 RA时。对于接受不含顺铂的方案治疗的患者，根据患者特征，使用较低剂量、较短持续时间的地塞米松，甚至在后来的几天（用于延迟性恶心和呕吐的预防）不用地塞米松都是可以接受（2B类证据）。如果在后来的几天不用地塞米松来预防延迟性恶心和呕吐，请考虑使用其它替代的止吐药（如奥氮平）。见讨论。
+ `+ P( H: ^: @: Z) rv.接受细胞治疗的患者，应避免使用皮质类固醇进行预处理。参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
w.如果在第1天给予帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射剂或格拉司琼透皮贴剂，则无需进一步给予5-HT3受体拮抗剂。
x.对于一些伴有其它患者相关危险因素（参见AE-1）的患者或先前单纯使用“皮质类固醇+ 5-HT3 RA”治疗失败的患者，建议采用三药联合预处理方案（E或F）。
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低致吐风险和最小致吐风险肠外抗癌药物—呕吐的预防h,i,j,l（AE-7）

/ U5 v  b1 @  a, w, B1 h6 t& R* ^

  
% }5 T+ d9 [1 q7 a/ Q! p- W4 x脚注：
h.参见肠外抗癌药物的致吐潜能（AE-3）。
" m1 Y3 Y4 V3 j$ Gi.应根据最高致吐风险的药物以及患者特定的风险因素来选择止吐方案。
4 F! \, P# p9 Z* Xj.参见多日致吐化疗方案的管理原则（AE-A）。
l.参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
& V* J" J4 b0 n! cy.根据需要，第1-4天加或不加劳拉西泮0.5-2 mg PO或IV或舌下含服 q6h。加或不加H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。参见癌症患者的呕吐控制原则（AE-1）。

6 u$ x7 n$ t& ]0 K6 `, a

口服抗癌药物的致吐潜能a（AE-8）

( y( A/ X" d4 ~+ ~

  
3 ]& H/ M7 x# |! ~5 t) B6 h/ V  `& Y经许可改编自：
Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997;15:103-109.
; n5 k3 D6 S6 [" ZGrunberg SM, Warr D, Gralla RJ, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity--state of the art. Support Care Cancer 2011;19:S43-47.

4 _$ a" R5 ~! i  H) d$ `6 W& T: j6 G1 M脚注：
a.应始终考虑到抗肿瘤药/止吐治疗与其它各类药物之间的潜在药物相互作用。
b.未进行有效止吐预防的患者发生呕吐的比例。
z.对于一些有中-高致吐风险的药物，与给药计划相关的一些因素（特别是长时间连续给药）和临床经验表明不需要常规进行预处理。是在每次给药之前进行预处理还是按需给予止吐药，应个体化决策。
aa.替莫唑胺≤75 mg/m2/d与放疗同步使用时，应考虑有中度致吐风险。
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' p$ |4 h  }5 C0 k! _4 b

口服化疗—呕吐的预防（AE-9）

  x2 q) z# v+ [2 z9 o" f

  
8 m& f" b$ r8 ~' i( s) I5 C! B脚注：
: o5 S* Q$ {7 ni.应根据最高致吐风险的药物以及患者特定的风险因素来选择止吐方案。
j.参见多日致吐化疗方案的管理原则（AE-A）。
l.参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
% q8 ^/ ~! \3 a+ O+ a- p# h3 ny.根据需要，第1-4天加或不加劳拉西泮0.5-2 mg PO或IV或舌下含服 q6h。加或不加H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。参见癌症患者的呕吐控制原则（AE-1）。
8 p& ^! W( q& ]9 X- Z0 U* T' l0 W1 _bb.见口服抗肿瘤药物的致吐潜能（AE-8）。
cc.这些止吐建议适用于仅接受口服化疗的患者。当与静脉药物联合化疗时，应遵循最高级别致吐风险药物的止吐建议。如果联合多种口服药物化疗，致吐风险可能会增加，需要采取预防措施。
" t. t* X7 T& U, @$ s! `________________________________________

: _. ^* x4 R+ D7 J/ k/ c* X" S) K: v

化疗所致恶心/呕吐的突破性治疗（AE-10）
# F! x2 g; J& M3 y% S5 p* n

0 V. Q) i" g( r) {+ x

  
脚注：
j.参见多日致吐化疗方案的管理原则（AE-A）。
' b( C0 ?; X) u  ]6 Y+ ul.参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
+ [' r- V! k2 u9 P/ \dd.见突破性呕吐的管理原则（AE-C）。
ee.不作为急性和延迟性呕吐预防方案的一部分。
7 r1 k: m0 m+ m3 G+ rff.对于含有奥氮平的方案，如果需要使用苯二氮卓类药物，只能使用劳拉西泮口服。参见癌症患者的呕吐控制原则（AE-1）。
8 R- ?# i' H+ x9 k4 o" z$ r3 Ngg.屈大麻酚口服溶液比屈大麻酚胶囊具有更高的口服生物利用度；2.1mg口服溶液=2.5mg胶囊。
6 I) G* x$ a& c9 Z% ~% b________________________________________

" ?; H/ d- {9 H( a/ c/ L

放疗所致呕吐的预防/治疗（AE-11）
8 Q, e4 i: m- \; S

0 z% b: q1 r1 ^

  
脚注：
l.参见开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）。
5 }4 Q; f8 m( ~% H# b________________________________________

预期性呕吐的预防/治疗（AE-12）

4 d6 ~5 W  U/ z- O; N

+ T7 B# Y' M2 k. s7 S

0 Q  A3 ?) M5 P+ L* ]% p

多日致吐化疗方案的管理原则a（AE-A）

AE-A,1/3
5 k* ?: H* H) A" Y概要；使用皮质类固醇激素的一般原则

概要
●接受多日化疗的患者存在急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，致吐潜能因每个个体所使用的化疗药物和使用顺序不同而异。因此，难以对每天的止吐方案作出特定的推荐，特别是在化疗首日过后直至化疗最后一天期间，急性和延迟性呕吐可能存在重叠。
# M4 M3 u0 ]( ~3 ~  t●化疗给药结束后，延迟性呕吐的风险期也取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能。
●在设计止吐方案时还要考虑到实际问题，需考虑到处理时的背景（如住院病人或门诊病人）、首选的给药途径（肠外,口服或透皮）、5-HT3 RA作用持续时间和适当的给药间隔时间、对每日给予止吐药物（如糖皮质激素）的耐受性、依从性/顺应性问题和个体的风险因素。
6 ]. w& V) B. C& a; F5 F; T
一般原则
皮质类固醇
●对于中致吐性化疗（MEC）或高致吐性化疗（HEC），地塞米松应每日给药一次（口服或静脉注射），对于可能发生显著延迟性呕吐的方案，化疗后应持续给药2-3天。
7 e% w! L+ R# K" {4 y* L5 c" m●若化疗方案中已经含有皮质类固醇，则可能需要调整地塞米松的剂量或不用。
% Q' f2 P/ y7 L6 S+ X6 Y, m/ O* r●地塞米松节约策略
&#9658;对于接受“MEC方案”或“不含顺铂HEC方案”治疗的患者，尤其是CIN（化疗诱发恶心呕吐）危险因素很少的患者或对皮质类固醇激素不耐受的患者，限制地塞米松仅在第1天使用是一种选择，并且可能不会引起呕吐控制率的显著降低。1,2,3,4
&#9658;如果患者不能耐受地塞米松，考虑用奥氮平替代。
5 {1 V5 K8 w3 F% b0 H
脚注：
$ B) t& x: P  z5 g5 ma.专家组告知：缺乏支持这些原则用于每一种临床场景的证据。应根据每种化疗方案和每位患者的具体情况来作决策。广泛了解止吐药和化疗药的现有临床数据、药理学、药效学和药代学相关的知识以及患者的经历（关于耐受性和疗效），是将这些指南成功应用于临床实践的关键。
( S7 h4 c$ M: X1 |9 O0 |
AE-A,2/3
* K9 n, h/ `, U  i# s使用5-HT3 RA和NK1 RA的一般原则
& S3 ]! v. a+ V
3 ]8 Y0 `7 v/ y6 N% k- j+ G5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）
! t+ L1 E2 N" t+ N●5-HT3 RA应在中度或高度致吐风险化疗首次给药之前（和之后）施用。5-HT3 RA的重复给药频率或必要性取决于所选择的药物及给药方式（肠外/口服/透皮）。
●帕洛诺司琼：
&#9658;为期3天的化疗方案：在化疗开始之前，给予单次静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg可能就已经足够，无需再多日口服或静脉使用5-HT3 RA。
$ Q! p8 K- }" M; x+ q7 I/ t9 Z" S- d&#9658;基于现有证据，重复给予帕洛诺司琼0.25 mg IV可能是安全的。
&#9658;在疗效方面，支持多日给药的数据有限。5
●格拉司琼缓释注射液：
8 ^2 P4 N/ ?6 `6 Z&#9658;格拉司琼缓释注射液是一种基于聚合物药物输送系统的独特配方。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期长，因此使用间隔不得短于1周。
2 ~1 [) b6 x0 L/ m- b&#9658;与地塞米松联用预防中度或高度致吐风险化疗后急性和延迟性CINV时，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效不逊于单次静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg。6
&#9658;与福沙吡坦和地塞米松联用预防高致吐风险化疗后延迟性CINV时，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效优于单次静脉注射昂丹司琼。7
3 l8 x3 Q: v8 b" w) |●当5-HT3 RA用作不含NK1 RA的止吐方案的一部分时，帕洛诺司琼或格拉司琼缓释注射液是首选。6,8

NK1受体拮抗剂（NK1 RA）
  {9 K: W1 ^7 V% _8 K; A# ~●NK1受体拮抗剂可能适用于具有中度或高度致吐风险和与有显著延迟性恶心和呕吐风险的多日化疗方案。
0 b3 E* X5 ~. c2 _6 Q- x●对于单日化疗方案，给予阿瑞吡坦、阿瑞吡坦注射乳剂、福沙吡坦、奈妥吡坦、fosnetupitant、或罗拉吡坦联用5-HT3 RA和皮质类固醇是1类证据（参见AE-5和AE-6）。
; x9 X0 Q$ b$ q* d8 a4 l! U●如果选择采用口服阿瑞吡坦方案，支持多日化疗后第4天和第5天使用阿瑞吡坦的数据有限。
●一项针对接受5天以顺铂为基础化疗的生殖细胞肿瘤患者的小规模III期随机研究的数据支持阿瑞匹坦（125 mg第3天，80 mg 第4-7天）与5-HT3 RA（第1-5天）和地塞米松（20 mg 第1,2天）联用。9
●尚没有研究调查阿瑞吡坦注射乳剂、福沙吡坦、奈妥吡坦、fosnetupitant、和罗拉吡坦的重复给药。
  m+ t4 Q- `- Q●福沙吡坦、阿瑞吡坦、阿瑞吡坦注射乳剂、奈妥吡坦和Fosnetupitant抑制地塞米松的代谢，并可能使地塞米松的浓度更高。罗拉吡坦不抑制地塞米松的代谢。
●罗拉吡坦半衰期长，因此给药间隔不得短于2周。

% T6 s' S! N, f* Y% S脚注：
' D. J( |, @# K, d5 _8 H7 w# wa.专家组告知：缺乏支持这些原则用于每一种临床场景的证据。应根据每种化疗方案和每位患者的具体情况来作决策。广泛了解止吐药和化疗药的现有临床数据、药理学、药效学和药代学相关的知识以及患者的经历（关于耐受性和疗效），是将这些指南成功应用于临床实践的关键。
5 P% J* m: @$ `$ M
3 Q" U+ ]6 @0 yAE-A,3/3
6 y3 L0 O7 {* m参考文献
  

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开具止吐药处方的药理学注意事项（AE-B）
. }, z# a( p! \3 C% M2 U

2 z8 X! k0 s- `1 lAE-B,1/2
) E& l% U2 F! p- INK1 RA、5-HT3 RA、皮质类固醇激素、奥氮平

8 d2 A( b; P4 s为确保止吐治疗的安全性和有效性，需为患者制定治疗计划，包括给药途径、同时使用药物的筛查、治疗的目标、正确使用和副作用管理的说明、和依从性评估。本指南中提及的许多止吐药物具有多种潜在的药物-药物或药物-疾病间的相互作用。复核患者的医疗信息以及药物说明书中关于具体相互作用和建议的信息。

NK1拮抗剂
●阿瑞吡坦、阿瑞吡坦注射乳剂、福沙吡坦、奈妥吡坦和Fosnetupitant抑制地塞米松的代谢，因此当与地塞米松同时使用时会增加地塞米松的血清水平。罗拉吡坦不与地塞米松相互作用。
4 e6 m+ Z2 |. x$ D; G0 ]●罗拉吡坦半衰期长，因此给药间隔不得短于2周。
! ^0 g, f# R9 W! t& C●临床经验总结：NK1拮抗剂的作用在于预防CINV，而不是治疗CINV。延迟性CINV获益最大。

5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）
●FDA建议单剂量静脉使用昂丹司琼的最大剂量为16 mg，以防止ECG中的QT间期延长。多拉司琼可能以剂量依赖性方式延长QT间期。
$ [+ F' [* U8 b6 u/ `●格拉司琼缓释注射液是一种基于聚合物药物输送系统的独特配方。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期长，因此使用间隔不得短于1周。
●临床经验总结：接受帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴剂或缓释注射液治疗后，5-HT3受体拮抗剂在延迟输注期的突破性治疗上疗效有效，突破性止吐应侧重于不同的作用机制。
●临床经验总结：非镇静类；最常见的副作用是头痛和便秘。取得最佳疗效的给药方式是按计划给药，而非必要时给药（PRN）。对患者进行关于便秘及其处理的宣教。
, [+ W+ B, S+ M! ]  L
皮质类固醇激素
●对于长期使用地塞米松的患者，应仔细考虑到其相关的副作用。
●地塞米松可能会使血糖升高；考虑在治疗前监测血糖，并根据临床指征复查
" {8 }4 ?0 K* f8 p  l7 |; _: f●糖尿病患者慎用。
9 a  w* b6 u3 P3 \8 w) p/ n2 O●地塞米松可能引起消化不良；根据临床指征，考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行抑酸治疗。
●临床经验总结：对于延迟性CINV持续时间长的患者，考虑根据临床需要适当延长地塞米松的疗程。权衡AM给药以尽可能减少失眠。
●在接受CAR-T细胞疗法之前3-5天和之后90天，应避免使用皮质类固醇进行止吐预处理。
" h' b3 P* C4 [0 z
奥氮平
( K5 Q/ e+ X7 @& d( t( L+ M●监测肌张力异常反应。a
7 s& p* `! h1 s7 [$ H, ?●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱）或有直立性低血压风险的患者，奥氮平应慎用或考虑采用一个较低剂量。
! u. z9 Q7 p: z& x3 B; X●临床经验总结：如果先前用10 mg剂量引起过度镇静，可考虑将剂量调整为5 mg。数据表明，镇静大多数在第2天显著，随着时间的推移逐渐改善。
&#9658;如果患者报告奥氮平使用5mg剂量出现过度镇静，考虑采用2.5mg剂量。
&#9658;由于有镇静作用，请考虑在睡前服用。
脚注：
+ k! s& A) F  A, l* \a.伴有其它延长QT间期危险因素的患者，要谨慎使用并监测ECG。
0 f& ?3 f0 M' X
AE-B,2/2
$ w& r. ]( }& z: o苯二氮卓类、吩噻嗪类、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、东莨菪碱、大麻类
5 x# f  K: z) R
+ I: ^% T1 z" G* ]% @! W: {& Q& M# I, E苯二氮卓类
' S( ^& N/ S6 s+ J. j' h●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱）或有依赖风险的患者，应慎用。
●临床经验总结：考虑用于预期性CINV或伴有焦虑的突破性CINV。
# z+ j& i8 D" H; u●对于正在使用阿片类药物的患者，由于发生呼吸抑制的风险增加，要谨慎使用。

- j8 c6 |3 t6 D& w吩噻嗪类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱），应慎用。
" h. p1 t4 c/ T●当经胃肠道外给药时，异丙嗪可能引起严重的组织损伤。
●监测肌张力不全反应b
1 ]* E: v/ s5 I% P●临床经验总结：异丙嗪比氯丙嗪的抗组胺作用更强，因此镇静作用也更强。
) C& x5 _% b& r8 ~4 ?
甲氧氯普胺
●对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱），应慎用。
●可能延长心电图的QT间期。
●监测肌张力异常反应b
●可能导致迟发性运动障碍；该风险会随着剂量的累积和治疗的持续时间而增加。
! l' E& o8 K9 u( N6 p●临床经验总结：甲氧氯普胺会促进肠蠕动，可用于处理胃轻瘫。

氟哌啶醇
4 D# O1 A2 [  R& S8 g●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱），应慎用。
+ h+ y$ a% l8 z% L3 P●可能延长心电图的QT间期。
●监测肌张力异常反应b
# w  M. G- }4 r" L2 o6 n. v( r●临床经验总结：通常，与抗精神病疗效所需的剂量相比，氟哌啶醇（参见AE-9和AE-10）发挥止吐疗效所需的剂量较低。
. d/ y1 e5 s, d7 H" r
东莨菪碱
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、疲惫不堪、虚弱），应慎用。
1 h: ?% x) c" U: B●临床经验总结：考虑用于位置变化、运动或分泌过多触发的恶心/呕吐。

大麻类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险（如老年人、疲惫不堪、虚弱）的患者，应慎用。
●临床经验总结：可能刺激食欲。为了尽可能减少不良反应，考虑从较低的剂量开始给药（尤其是老年人或初次接触大麻的患者）并滴定至取得疗效。

% E; V" q5 Z7 ^- b脚注：
+ A: O0 S& J& Z, `" h7 V1 Y* }1 @b.使用“苯海拉明25-50 mg PO/IV q4h或q6h”治疗肌张力不全反应。如果对苯海拉明过敏，使用“苯扎托品1-2 mg IV/IM×一次剂量”，如有需要接着给予1-2mg口服 Qd或BID。对于不耐受抗胆碱能药物的患者，可以考虑使用“金刚烷胺 100mg BID-TID”来治疗药物引起的肌张力反应。
________________________________________

5 h+ U- k$ t! @

突破性呕吐的管理原则（AE-C）
3 M! }2 \' r" }/ ]% D4 G, f

●突破性呕吐是一种难以处理的状况，因为难治性的持续恶心/呕吐通常很难逆转。一般恶心/呕吐的预防要远比治疗更加容易。
●突破性治疗的一般原则是额外给予一种不同类型的药物。药物的选择应基于对当前预防策略的评估。一些患者可能需要联用几种不同作用机制的止吐药物。
●应强烈考虑常规按时给药，而非必要时给药（PRN）。
6 Y2 H) h2 _  K+ L, @) {: R7 O●由于持续性呕吐的患者不太可能经口服途径给药，因此通常需要经直肠或静脉给药。
$ ^% C- e, X- V5 ^  V- J3 \; w3 e●可能需要一起使用多种药物（也许错开给药时间和给药途径）。可能需要使用多巴胺拮抗剂（如吩噻嗪类、奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）、糖皮质激素、和诸如劳拉西泮等药物。
: h/ Z1 f( l1 w●确保充分的水化或有充足的液体，同时检查并纠正所有可能存在的电解质紊乱。
& x6 |- \7 d* ?: W& H●在进行下一周期化疗之前，应重新评估患者，注意当前周期中可能导致突破性呕吐的各种非化疗相关原因：
& q! Q' q' L$ l) K&#9658;脑转移
&#9658;电解质紊乱
4 t6 l6 {4 D7 H+ c- K/ X&#9658;肿瘤浸润肠道或其它胃肠道异常
&#9658;其它合并症
' {! W+ G. [  P3 D3 m0 }●在进行下一周期化疗之前，重新评估第1天和化疗后采用的止吐方案（在当前周期中未能预防呕吐），并考虑替代方案：（以下建议排列不分优先顺序）
&#9658;如果先前的止吐方案未含NK1受体拮抗剂，考虑加用。
&#9658;考虑将含NK1受体拮抗剂的方案换成含奥氮平的方案，反之亦然。
&#9658;考虑采用NK1受体拮抗剂和奥氮平联用的方案；详见高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐的预防，C方案（AE-4）。
* K6 ^! S* c1 C9 f5 j0 x. J&#9658;可能可以换一种具有不同药代动力学/药效学特征的NK1 RA。虽然目前没有头对头临床试验数据支持这一用法，但轶事证据（Anecdotal Evidence ，一般指业内人士普遍接受但是未经实证研究支持的证据）表明它可能有所帮助。
&#9658;如适用，可添加其它一起使用的止吐药物（如甲氧氯普胺或氟哌啶醇等多巴胺拮抗剂）。
7 y: w8 o" |+ u$ w&#9658;可以调整5-HT3 RA的剂量（强度或频率）。基于患者先前的经历，所采用化疗方案的致吐性实际上可能比一般性分类（如Hesketh方法）更高。
& a' ~& a8 N* x+ g% [; @&#9658;可以换成一种不同的5-HT3 RA。虽然可能不一定有效，但未经实证研究支持且样本量有限的调查性实验数据表明有时可能有效。不同的5-HT3受体拮抗剂具有不同的药代学/药效学以及不同的代谢途径，这可能解释其在某些人群中疗效不同的原因。
4 ~2 J- F; @' u( O" u/ e5 b1 n* n. U&#9658;如果化疗的目标是非治愈性，考虑换成其它适合的方案，如果有，新选择的方案其致吐潜能应低于当前的化疗方案。
&#9658;加用一种抗焦虑药物，与止吐药物联用可能获益。
●如果患者有消化不良，考虑抑酸治疗（H2受体阻断剂或质子泵抑制剂）。