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关于骨转移,你需要知道什么

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31555 1 小曲 发表于 2021-6-1 19:09:39 | 查看全部 | 阅读模式 来自: 中国

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2 T! G1 h9 [( T1 `
作者:张潇潇
1 F; S. O5 u  Y, J7 ^
2 @" s% D. H( i; |" Q6 u$ L肺癌发生骨转移,意味着什么?
2 u5 r9 ~7 p0 _
( z$ D; p6 E3 k5 K8 F) D3 s/ K很多人一听说骨转,就慌了手脚,如同晴天霹雳一般。而随骨转一同到来的骨痛、骨折、甚至瘫痪等骨相关事件(skeletal related events, SREs),也着实严重影响了患者的生活和心态,甚至让人产生“真没治了,不如放弃”的消极念头。
8 ^8 p3 g& Y" z9 [, Y# z1 B7 ~6 q+ c5 V: J
事实上,我们会发现最近几年身边骨转移的患者,好像越来越多了。
) z3 g& c0 M. n/ {4 S
6 C  J- ~* c# ]6 B8 {' ^, T这并不是代表越来越多的人面临终末期的噩耗,恰恰相反,从某个角度来说是由于医疗技术进步带来的正面现象,代表着晚期肺癌患者的生存期在不断延长。
: W: M% j1 n- `3 M) z! ?; A( l: Q. ^5 {$ @
过去很多晚期患者,在出现或者确诊骨转移前就去世了,正如过去平均寿命短、医疗水平低时,很多人发现不了癌症、活不到患癌的年龄。
" y  x' V% G$ e8 i, R9 O; M# d" Q" z$ i: B2 f5 R
我们的观念也要随着技术的进步及时更新,正确地认识骨转移。出现骨转移只是抗癌越久越有可能遇到的一段病程,并非判断终末期的标志。在原发病的治疗基础上针对骨转移积极开展治疗,尽量减少骨相关事件,改善患者生活质量,才能最大程度获益。
# M5 Z- ?: ~- K3 C
3 R- y, s3 N9 `. O骨转移机制. D3 z- k6 R& m" K" p1 G) F+ S
* D# O) l) O+ X& B- @
骨转移按病变特征可分为三种类型:溶骨型、成骨型和混合型,其中肺癌常发生溶骨型骨转移。" j* d: W, q* [( p. P% {3 Q
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肿瘤细胞经血液转移到骨附近,释放介质激活破骨细胞和成骨细胞,其中破骨细胞释放细胞因子又反过来促进肿瘤细胞释放介质,因此破骨细胞异常活跃,过度地骨吸收打破了骨组织原本的动态平衡,可能引起一系列并发症。3 X  O5 \; L3 P7 O
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50%肺癌骨转移的患者不会出现明显的临床症状,需要重视规律复查,及时发现尽早治疗。
& h3 s( \! R' N% d; J
4 P( N$ z, [+ t9 c, j/ J- R4 P骨转移的诊断
0 G/ ~  B2 I8 Y+ Q( p. q# o8 l: t
+ q% l# L* J. h! |0 p对于怀疑骨转移的肺癌患者推荐以下检查:8 z( [: Z6 G2 Q$ p& I# F, u
4 C6 |6 I0 H: l, A0 H6 j* F
1.放射性核素骨扫描(ECT)检查或PET-CT检查;. l8 r( @' V. a) J% L8 M
2.ECT检查阳性的部位行X线平片;' |1 K7 m) D( O& W
3.ECT检查阳性的部位行CT及/或MRI检查;
$ f* y6 o! ~. {) y4.血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查。
' U0 ^1 |; w( C$ N
/ _7 Q! c! L, H6 Y0 @肺癌骨转移诊疗专家共识推荐诊断流程:  }! C! O/ X+ W

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/ q" P8 ?# G1 ]  {0 j% E! w2 P: j
图片来源:肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)

3 L/ y9 u: S# L2 r) N1 ^/ p- |! k$ l' n3 B$ w/ _
如果肺癌诊断明确,且全身多发骨破坏病灶,骨活检为非必须操作;如果肺癌诊断明确,但仅出现孤立性骨破坏病灶,则应积极进行活检。9 n- s1 X5 n  V  k: K
. M( J7 L# Q& u5 m. D- U
骨转移治疗# d! P5 z  g! l) N& m( _
1 E# b, z; U4 \( l
治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等SREs。出现骨转移的患者应以全身治疗为主,采用肺癌的抗肿瘤方式,如化疗、靶向、免疫;局部对症治疗,主要是为了控制骨转移症状,如手术、放射、介入。" b% N9 w' n: \# [0 I$ ~7 F. O
3 {% ?1 J; F0 @8 \7 ~9 Y
01( ]- m' F) m+ W
药物治疗2 v$ m# T! d& f) R# r$ h- S
" K' C; I  U1 T
一、骨改良药物
7 U, i1 Y8 o( R6 x+ ^. g% P, }6 |) v2 h) ]/ L  I, w
1.双膦酸盐3 G+ U+ t' K9 ^0 e9 M1 o

, N& m; k' j+ l双膦酸盐是肺癌骨转移的基础推荐用药,能与常规肺癌抗肿瘤疗法联用。
( e+ _9 @# l, E  a: O& A  Z: K( P0 J" Y5 [) ^, f3 x: V% T, g* s
双膦酸盐治疗骨转移,主要是通过抑制破骨细胞的生长、活性、功能、聚集,诱导破骨细胞凋亡,从而减少对骨的吸收溶解,降低转移病灶内的破骨活动。部分双膦酸盐还具有抗肿瘤作用,抑制肿瘤细胞的扩散与浸润,诱导肿瘤细胞凋亡。
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* D% {8 r! u) l. v! S# u/ L7 H常见的双膦酸盐药物有第一代的氯膦酸,第二代的帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠,第三代的唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠,骨转移患者无论是否出现明显的并发症,都推荐使用双膦酸盐,减少骨代谢紊乱、提高骨密度,减轻疼痛或延缓SREs的发生。3 u7 c0 }7 @% m) p6 ^6 U

0 }" c* l7 \, L. Z& q7 b2.地诺单抗(denosumab, D-mab)
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' u6 l  S' S/ I7 Z地诺单抗的作用机制也是抑制骨吸收,通过特异性靶向核因子κB受体活化因子配体,抑制破骨细胞的活性。
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/ ^5 O! ]( U6 c7 d. s& `; J' p  M双膦酸盐和地诺单抗作为骨改良药物,适用于骨转移引起的高钙血症、骨痛,或无骨痛症状但影像学诊断为骨破坏、骨转移的患者。对于只存在骨转移风险(LDH或ALP增高)而未确诊骨转移的患者,不推荐使用。/ m- {+ E6 |9 x$ j# r# w9 o
. |; o) G. g: q4 b7 g
骨改良药物的不良反应主要有颌骨坏死、低钙血症、肾毒性,治疗期间要注意补钙和维生素D、进行全面口腔检查(半年一次)。
$ m7 A& k4 o4 H) O* w1 {+ \; f8 a5 S, X' @) |7 R6 U
二、化疗药物- ?1 R  H# D$ y" ^3 ~
" c7 _0 o" Z2 U" x4 g  G
对于体能评估可耐受化疗的患者,推荐顺铂或卡铂为基础的含铂双药化疗方案,同时联合双膦酸盐。! |0 n" x, ?3 D  V& a5 N
) q6 p$ f$ a6 \$ s5 N( Q
三、分子靶向药物' d3 H  _6 ~4 q& M0 K0 w

) E+ }. y/ J7 k! t. ?常用的肺癌靶向药大家都很熟悉,其中关于骨转移的方面,研究证明EGFR靶点的吉非替尼除了对NSCLC的疗效外,还可以抑制骨的重吸收,降低病理性骨折发生概率。对于EGFR-TKI治疗后出现进展且T790M突变阳性的患者,推荐奥西替尼治疗。+ F# s' X$ B9 k1 d, ?
1 R; G7 N( s5 K3 S7 P. u5 H
VEGF靶点的贝伐珠单抗与含铂化疗联合,有效延长了骨转移中位进展时间,是目前非小细胞肺癌骨转移的标准一线治疗方案。
( f9 ^! }+ F8 {5 p3 G* M9 I5 ~7 A( j6 a% l  `
对携带ALK、ROS-1融合基因阳性肺癌骨转移患者,推荐尽早使用克唑替尼治疗,耐药后可选择二代色瑞替尼。& ?5 X. d9 d2 [- \0 f, ]

1 \, F" d, G: \( r四、镇痛药物/ m9 J, V0 c# I- V8 n

9 w/ S5 j, y. L+ C遵循按阶梯给药的原则:
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. Z8 c3 N& X, v; i/ g& J2 F
注:癌痛患者使用吗啡极少产生成瘾性,不必过度担心,遵医嘱即可。

8 \, k, G7 P  K8 G; k& |7 D5 g2 c8 ~; Z+ x
出现爆发痛、尿潴留、感觉异常的患者,有可能是出现了病理性骨折或脊髓压迫,需提高重视。$ y! Q+ E9 f( a0 J, \% K# {* y. `* A

# x" m, w! u3 M; a2 `9 h: z02
3 b8 e7 _2 s# C9 ?& g- O0 P放射治疗' \! W8 ?" j* a( L- v& e3 Q
1 Q  k. Z' k- e+ ~- _
一、体外放射治疗 7 h) Q# z' ^; Z

: g$ s1 ^8 M' P外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法。/ U) Y8 S. i* r# b

. v7 r% L4 m$ h6 r6 y+ D二、放射性核素治疗 (也称内照射)3 J7 n# \- x' t3 Y

/ U2 a3 w$ ^3 N1 C4 R! T0 @放射性核素治疗应严格掌握适应证,不能优先选择。放射性核素治疗后可能会出现明显的骨髓抑制,影响其他全身治疗。
% I: d' v5 B3 {5 {. S) A+ ]
) z: u' X, Q" _& T3 @5 b目前核素常用的药物是89Sr。Sr(锶)与钙元素相似,易在成骨处聚集。放射核素治疗的原理是骨转移处破骨、成骨活动都相对旺盛,因此病灶中药物浓度高,发射β射线杀伤附近癌细胞。' t0 m% S* m/ D) N# t% U  u5 L( ?# O
) q" l% R4 b3 j6 l
03
, u* h+ g- ]6 A' T, v9 J外科治疗
+ s6 W. J( E( ?+ c5 W  h  w
$ P* z' A7 Z# ]% C, E" }对骨转移灶进行外科干预,可以获得病灶组织便于进一步诊断治疗、预防或治疗骨折、尽量恢复运动功能,提高患者生存期以及生活质量。1 n1 Z1 ~4 H2 `( k9 G7 r; f
; b$ v6 @6 A7 H/ N
049 E( O2 g( {$ p4 B& g
介入治疗, [$ k1 A3 g) C, |

* U. y3 C9 f5 l( W3 v$ ]/ D/ U8 r4 m介入治疗是在多种影像引导下应用微创技术,局部控制骨转移部位,创伤和副作用更小、安全性高,适用于无法耐受其他治疗的患者。5 A# L& K+ z. l4 u* g6 G

% y1 n* W- K5 z: E一、消融治疗
' s% [; x" e' F- x$ A3 Q* u9 ~' a6 [' Y+ H
包括射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融以及高强度聚焦超声等,精准微创至病灶组织,利用生物学热效应直接使肿瘤细胞不可逆坏死或损失,在定位准确操作熟悉的情况下,可以达到彻底毁灭病灶的目的。& o) Y3 r! x, ~# L  n' K. B
% [1 r/ c5 [8 q3 q0 F: U9 x
二、骨成形术(骨水泥); H2 s$ r& h5 q. `8 }

" U# G: Y# w  B+ J经穿刺将骨水泥(甲基丙烯酸甲酯)注入病灶,局部加固、减轻疼痛、局部控制肿瘤效果显著。(骨水泥第一人:骨转移介入两三事)
8 K% y7 ]8 p2 o" c8 ?4 F% b% _+ F/ ]  q- |* U5 E' Y
三、近距离治疗(放射性粒子植入)( p( |& ]4 y9 }
" v) {8 L2 E+ V, _: p
将密封的固体辐射源,通过微创手术置入人体病灶内部,目前肺癌骨转移一般使用125I作为放射源。$ I. k. d. V8 Y  _8 |4 A$ v& ]

1 H3 r+ e, [. Z8 w, Y- ^2 U: {05
6 q0 [- X: Y2 H心理疏导& u- x. ~8 P" E' A0 ?3 n

$ C. a) U8 C9 l临床上越来越重视对肿瘤病人的心理支持治疗,尤其是肺癌患者的心理痛苦患病率最高,包括重度抑郁的患病率。2 Q  X" Y. Q1 ~3 A6 ~

0 O7 {1 m" a# ^! u) d出现骨转移,往往对患者的身心造成双重伤害。因此对于骨转移患者,除了关心身体状况,也需要关注情绪健康,适时给予心理支持可有效减轻患者对疾病和治疗的恐惧,有利于病情缓解。
5 [5 [$ i) S' Q/ q2 l- ]' d0 P# {4 k# Q) D! J! M2 J2 f
如果心理痛苦持续存在到了无法忽视、影响治疗的地步,要及时进行心理精神症状诊断,包括精神心理科面诊或在医生建议下联用抗焦虑和抗抑郁药物。
$ m. p/ v% m% E) N% U" m" H% e% t6 |, Q. p/ ^! s5 v2 g; p, y+ F; o
心理精神症状不可小视,心理治疗已被写入肺癌骨转移专家诊疗指南,与药物和手术治疗并列。" A$ G1 t/ e" X/ f
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不要轻率认定“ta只是一时想不开”,也许病人已经到了无法凭借自己的力量“想开”的地步,急需医生和药物的帮助。
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6 U, Z, z: n8 X8 ]: _结语3 k' U1 d; |/ v4 k% a% E

# d1 X- C) ]5 z9 m! ?% _$ \肿瘤患者治疗开始的五年内一定要重视骨扫描筛查,当出现连续疼痛、痛到影响入眠等状况,要警惕是否为骨转移早期症状
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5 e5 B" W+ C* [3 u; O3 H7 W科学认识骨转移、走出对骨转移的恐惧,积极配合治疗,才是面对骨转移这道难题的最优解。
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1条精彩回复,最后回复于 2022-3-9 23:05

卢庭章  大学三年级 发表于 2021-11-11 13:29:47 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
请教一下,体感正常,碱性磷酸酶持续升高近一年了,目前超过标准30多,但10余天前做的增强ct胸椎脇骨正常,骨转风险大吗?升高到什么程度就要很警惕了?谢谢。

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