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关于骨转移,你需要知道什么

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31554 1 小曲 发表于 2021-6-1 19:09:39 | 查看全部 | 阅读模式 来自: 中国

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作者:张潇潇
, Q8 o1 g, `0 ]1 E- z& G
6 J$ F: W+ v4 G% e" r4 Y肺癌发生骨转移,意味着什么?/ l# q% w; c3 A, q* x

8 D0 N+ ?# P8 k' w1 V' w" A很多人一听说骨转,就慌了手脚,如同晴天霹雳一般。而随骨转一同到来的骨痛、骨折、甚至瘫痪等骨相关事件(skeletal related events, SREs),也着实严重影响了患者的生活和心态,甚至让人产生“真没治了,不如放弃”的消极念头。7 @. i& ?. F' A5 ^7 o# g
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事实上,我们会发现最近几年身边骨转移的患者,好像越来越多了。/ H% @1 p3 D6 H' K( i+ a
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这并不是代表越来越多的人面临终末期的噩耗,恰恰相反,从某个角度来说是由于医疗技术进步带来的正面现象,代表着晚期肺癌患者的生存期在不断延长。/ Z; r% N. R# g( b0 l/ `0 Z

: G2 y& P; B0 {1 h* r1 Z过去很多晚期患者,在出现或者确诊骨转移前就去世了,正如过去平均寿命短、医疗水平低时,很多人发现不了癌症、活不到患癌的年龄。. n# \: O" u7 T7 j! C: T

/ ~8 x  d" J# ]( m( L1 l我们的观念也要随着技术的进步及时更新,正确地认识骨转移。出现骨转移只是抗癌越久越有可能遇到的一段病程,并非判断终末期的标志。在原发病的治疗基础上针对骨转移积极开展治疗,尽量减少骨相关事件,改善患者生活质量,才能最大程度获益。# S% A; f1 Q5 h! `" C+ p

4 W( o  n1 p& o骨转移机制
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+ T5 n4 X( n+ Z) S# V骨转移按病变特征可分为三种类型:溶骨型、成骨型和混合型,其中肺癌常发生溶骨型骨转移。
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" U/ K3 @- Q) w7 m" H肿瘤细胞经血液转移到骨附近,释放介质激活破骨细胞和成骨细胞,其中破骨细胞释放细胞因子又反过来促进肿瘤细胞释放介质,因此破骨细胞异常活跃,过度地骨吸收打破了骨组织原本的动态平衡,可能引起一系列并发症。
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50%肺癌骨转移的患者不会出现明显的临床症状,需要重视规律复查,及时发现尽早治疗。0 H: Y# n: R8 K/ ~5 U4 K

& o& e7 _& s' S7 j% I% H骨转移的诊断
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2 D) X2 D; H) U% h对于怀疑骨转移的肺癌患者推荐以下检查:
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+ _; Z$ K& Z' f. i1.放射性核素骨扫描(ECT)检查或PET-CT检查;
" q" w* N* i/ D9 ~7 ]& ^2.ECT检查阳性的部位行X线平片;
, N. T7 \  C: n! E2 |! A  I2 \3.ECT检查阳性的部位行CT及/或MRI检查;
& E+ X4 c8 z9 D4.血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查。% j+ m" N2 C, [: o
( @! E; W4 G5 l3 b% N& n# ]9 [) m
肺癌骨转移诊疗专家共识推荐诊断流程:
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图片来源:肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)
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( M- u! ]4 U9 S: ?3 p) q% f9 p5 o# c如果肺癌诊断明确,且全身多发骨破坏病灶,骨活检为非必须操作;如果肺癌诊断明确,但仅出现孤立性骨破坏病灶,则应积极进行活检。
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- s' R; b: Y0 }0 f8 B骨转移治疗, T) E9 l& [9 _# Y
# G1 |" Y5 U' R9 x" P0 `* A
治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等SREs。出现骨转移的患者应以全身治疗为主,采用肺癌的抗肿瘤方式,如化疗、靶向、免疫;局部对症治疗,主要是为了控制骨转移症状,如手术、放射、介入。2 b" F+ K" r5 O! J/ n$ v- A2 `/ _
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% f, Y. i; j1 P* H药物治疗2 G2 L, \) k4 ^" n" t1 P# f8 W4 f

: ~, N& Q9 s8 X" F2 g- i一、骨改良药物& p/ R7 F6 V$ n/ g; a- f
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1.双膦酸盐
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双膦酸盐是肺癌骨转移的基础推荐用药,能与常规肺癌抗肿瘤疗法联用。& t9 a$ [( b6 b3 S, }5 T5 G

# z+ }1 T/ h. R" f0 p2 `; b' Y' K双膦酸盐治疗骨转移,主要是通过抑制破骨细胞的生长、活性、功能、聚集,诱导破骨细胞凋亡,从而减少对骨的吸收溶解,降低转移病灶内的破骨活动。部分双膦酸盐还具有抗肿瘤作用,抑制肿瘤细胞的扩散与浸润,诱导肿瘤细胞凋亡。
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0 L# ^5 v7 O, |+ ~/ l: ?常见的双膦酸盐药物有第一代的氯膦酸,第二代的帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠,第三代的唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠,骨转移患者无论是否出现明显的并发症,都推荐使用双膦酸盐,减少骨代谢紊乱、提高骨密度,减轻疼痛或延缓SREs的发生。' C' z" \- u4 p$ N' g# H4 y7 f9 i

( x  U$ A+ o: x1 p2.地诺单抗(denosumab, D-mab)! C9 P3 ]& Y# R5 i% g
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地诺单抗的作用机制也是抑制骨吸收,通过特异性靶向核因子κB受体活化因子配体,抑制破骨细胞的活性。
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3 c4 ?6 p9 Z) F* {( D双膦酸盐和地诺单抗作为骨改良药物,适用于骨转移引起的高钙血症、骨痛,或无骨痛症状但影像学诊断为骨破坏、骨转移的患者。对于只存在骨转移风险(LDH或ALP增高)而未确诊骨转移的患者,不推荐使用。
- [, y/ h- ~8 X( b1 W4 s1 V. J5 O( y/ L: s( W4 a% w
骨改良药物的不良反应主要有颌骨坏死、低钙血症、肾毒性,治疗期间要注意补钙和维生素D、进行全面口腔检查(半年一次)。
# I) _- f$ S. Q: `0 H& i' x0 M! r5 Q
, j3 p' s2 T4 k7 w; Y+ r7 m二、化疗药物5 i: U9 w+ u! T+ P2 r. \- U3 M

  N% T, S! N' B5 s* e; _对于体能评估可耐受化疗的患者,推荐顺铂或卡铂为基础的含铂双药化疗方案,同时联合双膦酸盐。$ k6 M# J# D) r* }, ?3 X4 Z/ i/ R

$ A9 }9 v/ K" S: h三、分子靶向药物
2 o5 r3 \0 Y  u2 X( u1 z$ {' d, S( J( w0 Y6 R2 ~) ^
常用的肺癌靶向药大家都很熟悉,其中关于骨转移的方面,研究证明EGFR靶点的吉非替尼除了对NSCLC的疗效外,还可以抑制骨的重吸收,降低病理性骨折发生概率。对于EGFR-TKI治疗后出现进展且T790M突变阳性的患者,推荐奥西替尼治疗。0 F( x* x0 @& V
1 @+ D  j3 A  K* R, s6 i3 ]2 O
VEGF靶点的贝伐珠单抗与含铂化疗联合,有效延长了骨转移中位进展时间,是目前非小细胞肺癌骨转移的标准一线治疗方案。# p  s3 e" m7 H  w: S

/ t$ Q' u& ^& y对携带ALK、ROS-1融合基因阳性肺癌骨转移患者,推荐尽早使用克唑替尼治疗,耐药后可选择二代色瑞替尼。+ @# F( q( j; R9 V# d( S% [# f
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四、镇痛药物# ~' r8 q2 J7 v
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遵循按阶梯给药的原则:
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注:癌痛患者使用吗啡极少产生成瘾性,不必过度担心,遵医嘱即可。
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出现爆发痛、尿潴留、感觉异常的患者,有可能是出现了病理性骨折或脊髓压迫,需提高重视。
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! K" r2 u& n% ^( T放射治疗
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一、体外放射治疗 ; e: P: x+ a( }& W  A9 {8 N4 A
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外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法。
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7 K# z0 B8 E. H, b$ x二、放射性核素治疗 (也称内照射)
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! S2 A/ J) @0 o/ o! s0 t放射性核素治疗应严格掌握适应证,不能优先选择。放射性核素治疗后可能会出现明显的骨髓抑制,影响其他全身治疗。2 T) a9 b' H! X% T$ e& Q# B+ U+ M

% ?7 z/ s4 f+ v! q2 H: s$ z目前核素常用的药物是89Sr。Sr(锶)与钙元素相似,易在成骨处聚集。放射核素治疗的原理是骨转移处破骨、成骨活动都相对旺盛,因此病灶中药物浓度高,发射β射线杀伤附近癌细胞。
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" O7 @) B" p: y, N% ~7 q' J6 c) n外科治疗0 @1 c) d) d& d
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对骨转移灶进行外科干预,可以获得病灶组织便于进一步诊断治疗、预防或治疗骨折、尽量恢复运动功能,提高患者生存期以及生活质量。
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, W/ y) v4 I0 w  m6 w! w/ L介入治疗1 V  W# p% i8 I# q
; f7 c0 E1 k* X* X" O4 p# v
介入治疗是在多种影像引导下应用微创技术,局部控制骨转移部位,创伤和副作用更小、安全性高,适用于无法耐受其他治疗的患者。* I: O  N0 L# [( c+ i
. z9 s7 Q( A$ E1 {
一、消融治疗
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2 Q# `% K! Y5 n9 t) F9 x/ q: o; W包括射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融以及高强度聚焦超声等,精准微创至病灶组织,利用生物学热效应直接使肿瘤细胞不可逆坏死或损失,在定位准确操作熟悉的情况下,可以达到彻底毁灭病灶的目的。- G: U7 b5 E, P6 C) g2 u$ |
0 \0 {9 |( S& q, I7 c6 F+ U
二、骨成形术(骨水泥)
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/ }! L2 c( N8 b: w/ M. C- ~经穿刺将骨水泥(甲基丙烯酸甲酯)注入病灶,局部加固、减轻疼痛、局部控制肿瘤效果显著。(骨水泥第一人:骨转移介入两三事)6 ?$ P! H2 E( ^5 l% V1 J

) h; D+ O# z! e4 i( C% _- F" ?三、近距离治疗(放射性粒子植入)
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6 A& _: W4 [, a7 I& o. Y将密封的固体辐射源,通过微创手术置入人体病灶内部,目前肺癌骨转移一般使用125I作为放射源。
4 Z6 }% o8 i5 v/ K& l& }2 S4 F, |& \4 ]: |3 b- t5 b
05. y% E& _1 ^" s8 n2 w7 q
心理疏导
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临床上越来越重视对肿瘤病人的心理支持治疗,尤其是肺癌患者的心理痛苦患病率最高,包括重度抑郁的患病率。
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出现骨转移,往往对患者的身心造成双重伤害。因此对于骨转移患者,除了关心身体状况,也需要关注情绪健康,适时给予心理支持可有效减轻患者对疾病和治疗的恐惧,有利于病情缓解。
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. [# j+ d( {! d: Q5 I如果心理痛苦持续存在到了无法忽视、影响治疗的地步,要及时进行心理精神症状诊断,包括精神心理科面诊或在医生建议下联用抗焦虑和抗抑郁药物。$ J! Z+ n' k$ t' p9 W# M
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心理精神症状不可小视,心理治疗已被写入肺癌骨转移专家诊疗指南,与药物和手术治疗并列。/ h/ A7 t; u5 |9 d/ E
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不要轻率认定“ta只是一时想不开”,也许病人已经到了无法凭借自己的力量“想开”的地步,急需医生和药物的帮助。1 y3 C1 k$ D$ n: [% e
0 d" C; {  ^& F5 _# a0 [. n9 O
结语
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肿瘤患者治疗开始的五年内一定要重视骨扫描筛查,当出现连续疼痛、痛到影响入眠等状况,要警惕是否为骨转移早期症状
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科学认识骨转移、走出对骨转移的恐惧,积极配合治疗,才是面对骨转移这道难题的最优解。/ l' y  t  A- m, s- F3 S( ?

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1条精彩回复,最后回复于 2022-3-9 23:05

卢庭章  大学三年级 发表于 2021-11-11 13:29:47 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
请教一下,体感正常,碱性磷酸酶持续升高近一年了,目前超过标准30多,但10余天前做的增强ct胸椎脇骨正常,骨转风险大吗?升高到什么程度就要很警惕了?谢谢。

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