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本帖最后由 西瓜籽 于 2023-2-6 10:25 编辑 , f2 W$ k( Y1 L4 y( c
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) k3 ~3 n Y+ B/ T# R+ t0 l$ U作者：博雅
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3 b& J7 y, e& n* k. h6 g9 L% A! z世界上有两个我
1 G7 q5 G' u* s$ |; C% h. }( ^一个想回家， 一个想远行。
9 I. m8 ^" d/ ]/ X2 v* v+ f) ?" `一个举杯邀明月， 一个跪地捡碎银。
% G1 ^- ?0 @3 n: Z( [) o; E# _1 B一个青衣白马徐凤年， 一个烟火人间轻声言。
6 r$ ^$ a/ r+ H8 v一个文字里青春洋溢慢慢行， 一个生活里绳营狗苟兀穷年。 - r' E' ~7 g$ z1 t3 H4 z
想必是，
$ A$ d3 |- Y4 q追风赶月不停留， 平芜尽处是春山。 " J. M8 v! U) G( ]6 W, O5 ]9 V; E
- }! `( r3 r/ ]我的行医之路还算比较顺畅，因为胆子小，做事谨慎，极少出现意外及医疗纠纷。 ; s& _% ]- b: r9 I
但是七年前，遇到过一件让人挺后怕的事儿。 6 F* m) Y9 U/ v" @
有一天夜里我出急诊，遇到了一个肾破裂的病人。 l. }+ b$ U5 t0 t
病人40多岁，男性，半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。
& f Z c2 o% L. W1 m( s. a6 D剧烈腰痛+持续性肉眼血尿，送来急诊CT一扫，诊断明确：右肾破裂+肾周积血。 2 m1 U5 E6 r. ^, W
正常情况下，肾脏外面有一层肾被膜，被膜外还有一层脂肪，还有肌肉、皮肤层的保护，是不容易破裂的。
& O% H( T; H- t6 G9 H' [但这个病人的不寻常之处就在于：他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤，而是肾错构瘤（学名：肾血管平滑肌脂肪瘤），也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 + u2 F8 Q6 X" j1 j
肾错构瘤本身并不致命，它短期内一般不会快速增大，没有侵袭性故不会转移，小于4cm且不影响肾功能的，定期观察就行。
/ s+ Z- B8 y1 Z; m' _但如果瘤体很大，比如超过4cm（实际临床中，如果没有破裂风险且肾功能正常，根据患者情况可以放宽至7cm）；或者瘤子位置不好，比如长在肾脏的外侧，如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的，会导致大出血从而危及生命。 3 v' m7 _ ?6 @' P& k# ]
病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg，典型的失血性休克，所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。
$ q5 l7 L- F6 y6 H; U7 B手术前其实还有很多文字工作要做的，从病历书写、授权委托书，到手术知情同意书，大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的，主刀医生让我一切从简，找家属把知情同意书签了就赶紧上台，病历什么的术后再补。 0 W! C/ R( u+ h$ M2 B% q
我知道主刀医生的意思，病人已经接近休克，此时治病救人是第一位的。 : C& m+ ]7 P. ^. s# R
但我不知道当时是怎么想的，或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事，或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业，总之我在趁病人推进手术室之前，让他把手术同意书、授权书、自费同意书（交通意外医保不报销）和病历确认书都签了。 " T3 {6 |/ P" i5 w3 n }6 n
担心病人迷迷糊糊说话不算数，我又拉着家属进行文字讲解，并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚，我已经完全了解并同意”这样的话。 5 D% `8 [: U/ k* T9 J; y+ }
等我忙完这些事，刷好手上台，主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了，见我姗姗来迟一脸不高兴，让他独自忙这么久。
& K9 I( M9 H& d, c' d7 Q手术很顺利，病人恢复也很顺利，不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
8 K" p7 L! A7 N3 {* @: Y6 F人生在世，反转的事情太多。 ' E' }& ]3 B9 ?5 Z+ c$ ^
也就过了两天吧，病人家属找上门来了。 4 y" C( P9 e* \
病人肾破裂的原因是交通事故，交警认定快递小哥全责，所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿，两手一摊，要钱没有，要命也不给…… * J2 c$ [" ]# b/ X
于是家属找到医院，问能不能把病历改成病人自己摔破的，让医保付了得了。 8 w2 t/ N8 x) M8 W- y
且不说这特么是赤裸裸的骗保，我一旦这么做了，就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历，就丢失了，我极有可能也面临牢狱之灾。
) e! W8 O3 y! b6 L6 D* C& d% @: ~0 Y我很明确地拒绝了。
0 F' _( d5 `) K5 w/ ]/ S9 p为此，家属还跟我一番吵闹，最后医院医保办出面说明利害，家属这才罢休。
5 B8 m/ |2 ^7 h' Z9 T/ j" @但我隐隐觉得，事情并没有这么简单就能解决。
" N/ k. D* l6 X$ d果不其然，一周后，不知是有高人指点，还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易，家属又来了，这次改了口，说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了？年纪轻轻少一个肾可怎么活？让我们赔他肾，不多不少50万。 # e' e' @# @8 \2 \
我问为啥要赔50万呢？家属说：我们问过身边的熟人了，黑市上一个肾就是五十万。 6 D( o+ A& s) A) r, ^
心里一万只草泥马奔腾而过。 8 c: P2 R- S% S5 A+ k. E
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半，也不说病人的肾蒂（包含肾动、静脉，肾盂，淋巴管、神经）受损严重需要切肾，就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条，而我们就是救他性命的人……
! B: }5 S6 _: {4 N! t1 O9 \' a然而所有这些，在金钱面前，都不值一文。 5 f7 O/ Q$ |1 E H# y
好在，我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字，并且都有病人和家属的大名，签字时间也是术前而非术后补签，而且签字的地方是在护士站。 8 W# g; I! \2 W" ?4 t
那里监控密布，一切都看得清。 $ Z" J2 H0 Y, F4 o' C7 c$ o
所以尽管麻烦找上门，但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚，文书漂漂亮亮、签字工工整整，一切明明白白，无论怎么搞，也咬不到我们身上来。再闹，直接怼回去。 ! C% Z4 B) H! D0 G& W8 I4 `: w
家属不甘心，把七大姑八大姨也拉了过来壮气势，而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来，坚决不惯着。 + D; G1 \! x {, U2 S: q B
骄傲一下：论文书的重要性。
) ^0 o+ D t; ?) y5 V看着全副武装的战士，家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道，后面半年复查也没有再来，不知道是不好意思还是不想来。 1 G; C, O. ~& B. z5 {. {
但可以肯定的一点，在他眼里，又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生，完全不记得当初谁救过他的命。 8 i; @0 v7 d( _% }7 Z* S/ M1 n
主刀医生也挺好，借着这个机会，请全科人员出去high了一圈。 9 H+ o. R/ b8 p. \
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢，就是觉得恶心，忙前忙后不说谢谢的大有大有人在，但倒打一耙着实让人心寒。
2 t3 `+ X! ]2 C+ k二
& I& t$ X4 X) T- c$ _# Z最近师母（泌尿外科主任的爱人）胃部不适，需要做个胃镜。 % |8 i% p1 w0 M: D5 w1 z# b
于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
/ b; g+ z' I9 ?. E4 ~& Y; W5 z胃镜通过幽门来到十二指肠，消化主任说：“前面都没问题，来，我们往下看看她的乳头怎么样？” J6 H3 n6 S( [! ~" w* y% M/ d, t
主任大惊失色，“为啥要看她乳头？” 1 A/ u# \: Y9 f7 \5 m
消化主任瞥了一眼，幽幽说道：“你去规培吧，我要看十二指肠乳头。”
- V7 M' f. J4 C7 h) j/ h" I! \& v& u我听闻此事后，笑出狗叫声。 * s+ M) z g# K
为什么要讲这个故事呢？ + Q! }1 N2 s3 J" u
昨天看微信，在论坛某个群里看到这样一条消息。 6 t, p! z1 q* O" M
病友A的母亲肺腺癌，最近膝盖疼，想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道：“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗？” ; X7 }+ W# Q' g. s Y+ b
我说：“大概率看不出来。” ! ?& @( \ L: i- B
然后病友B说：“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧？”
# T5 ~! p1 M6 @# r# [0 Z9 K8 d但是，真没那个能力，除非他搞肿瘤之前干过骨科。
# R) K$ P- k: E5 v* X说一个去年发生的事儿。
( W, J7 {& U2 P9 S: n内分泌一兄弟来我们这里切包皮，因为是院内职工，我就在换药室给他做了，半小时搞定。但需要一周后再来一次，观察伤口恢复情况+拆线。
' U! H6 O) n3 c: h% \8 H6 _他打电话说，懒得来了（我们医院内科楼和外科楼不在一起），决定自己在办公室解决。 7 C1 T+ G W% y( c( K1 U
三甲医院嘛，各种拆线工具还是有的，很快，就找好了换药包，剪刀，准备拆线。 & f9 R5 X# @) `+ T6 q& w
找来帮忙的同事踌躇了一会儿，发现——不会拆。 : ]0 [, X2 F G
于是就是刚切了包皮这兄弟：“怎么拆啊？” 0 P, H, X6 o ^8 y: P/ \* E
帮忙切包皮兄弟也愣住了：“我不知道啊。”
- Q. e7 P7 I* F, [. J1 U0 u% W两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。 . N: e( L, C! |+ U5 i
时间紧迫，找来全科室男同胞，集思广益，但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科，大家挠头的挠头，查百度的查百度，还有拿着剪子XJB比划的，但就是没人敢下手。 / ~% B. n+ r y2 [) J( y# _
最后电话打到我这里来。 4 o* k: j; Y% _# X
说实话，我听到这事儿也是一脸懵逼：“你们就那么拎起来，剪刀一剪不就完事儿了吗？” & ~9 [: [, f4 B i
听到我的暴怒声，那边讪讪地挂了电话。一个小时后，跟我汇报说：拆除成功。 * X1 h. ?4 f# R. O k( J
口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。
* C# n: C/ H* C) w我无言以对。
, L& B( S( k8 e: M3 E- H过了几天，包皮兄弟又跑过来了，说：“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗？怎么伤口裂开了？”
! k$ ], x& v5 E+ ?按说不至于啊，我曾经一上午做过八个包皮手术，这点技术还是有的，不可能开裂啊。 1 a6 u2 n: O6 R. `3 ~, H
忽然灵光一闪，我想到一个问题，说道：“你几天拆的线？” 0 M5 f9 {% z- O( s3 ^# q/ ^
“四天啊！怎么了？”
2 _: }/ J6 i" V0 E) Y0 B“我不是让你一周后再拆线吗？算了，以后千万别说我给你做的手术就行了。”
* E! z0 U N; Y3 f' r. |. n* H. U为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水？因为前几天收到某外科的会诊单，会诊内容是
& ]7 O# H& o9 N# L$ J9 h- ~3 `——指导拆线。
- [/ j, U& t, K6 J. G+ [也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙：你们都给我好好把导尿练熟了，别等参加工作了，导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊，名义是会诊，但其实就是忽悠我去导尿。 2 _8 _& _& p' @# S3 R" P/ |
但是，外科医生面对内科疾病，往往也是懵逼的。 $ O. u- Z" }& H8 @
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班，打电话给心内科急会诊，说患者有室性心律失常。 6 z/ w$ H0 p6 X- c) ]/ r
心内科值班医生着急忙慌赶到现场，问之何种病情。
0 F# a) n" O+ y' J同事说：“28岁女性，动态心电图提示室性早搏。”
8 R) b& n. D, f& V: o0 d心内科医生打开24h动态心电图报告，24小时一共三个早博。 + G. L+ W$ w1 B. Z
“卧槽，你上学时没在心内科实习过吗？我这屁滚尿流跑到你这里，室性早搏也比她多。”
( B3 v7 f5 [% O* p科普一下：室性早搏是一种很常见的心律失常，这种24小时只有个位数发作的，基本没有什么临床意义，也会存在于正常人。 ; a0 X& C% ?& E- {6 }' f( g+ C
所以，别再说隔行如隔山了，简直就是隔了一个太平洋好吗？
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( j& q4 ?2 [* p( x+ W有一次，跟上级主任出手术。 0 y4 U6 Z& p1 P g6 [( P
病人肾癌，肿瘤位于肾脏中部，有血管包绕，不好做肾部分切除，加上病人年龄较大，考虑肾癌根治术。 7 a* g' i+ l: g$ h: B# c' t7 @4 d
这个手术很简单，技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以，在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 ( t4 ~& m: @* o/ V/ A
逐层切开皮肤及皮下，去除腹膜外脂肪，剪开肾周筋膜，游离肾脏，定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时，我摸了一下肾蒂周围，发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结，性质未知。术前检查没有发现，片子上也确实看不出来，在肾蒂血管丛中隐藏着。 : E. V8 c" ?) C% P
商量过后，决定先切肾脏，再处理淋巴结。
( f' N$ K9 Q x1 d) Q. F& k+ {肾脏切除很顺利，前后也就十几分钟。 2 V9 o# a+ j6 q3 I
接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着，实在很难暴露，但是如果不切除，一旦这个淋巴结是恶性的，那这台手术就算是白做了。
5 f6 w3 X7 e* Y- V" E只能先游离着看看，关键是，肾蒂这个部位，太特么重要了，那些隐藏的管道一个也伤不得，都是要命的管道，肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等，简直就是死亡三角。
1 a& O* x0 d% P; e时间一点点过去，这个小淋巴实在是棘手，不能再这么耗着了。于是，上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——
0 C% H: e1 C, ~/ B, A0 }4 a该认怂时就认怂。
$ T" f' X; S1 r8 q上级主任对巡回护士说，你去看看马教授在不在手术间，如果在，看看能不能过来帮个忙；如果没在，打电话给他，让他来救个急。
6 p4 y' L3 M7 U) o4 I- b2 V! {巡回护士答应着就出去了，大概过了十分钟就回来了，后面果然跟着马教授。 : J G" |; b+ Z; u8 t- Y" i. G4 o
今天并不是马教授手术日，所以他是被护士长从门诊薅来的。 ; q J6 o; `$ W1 V2 j
马教授边走边问，怎么回事？上级主任让出一块地方，把那个淋巴结指给马教授看。 8 O- @9 @6 o1 r) ~# L. f- g
马教授看完以后，说了句好，就去洗手了。 # T$ e1 Z8 x* x5 N
穿手术服上台，上级主任已经让出了主刀的位置，站到旁边替换我的位置给马教授当助手。
; e: t6 _# w# B# Z7 s: j3 p% h马教授平时喜欢说笑，摸了一下小淋巴，说：“这小玩意还能作啥妖？” , X# n$ b$ }3 Y! @3 P0 H
可做着做着，就不再说话了，脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎，看似一番云淡风轻的操作，五分钟后，那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 ! o. }4 |$ X9 ?( r7 G( s, m
“这小玩意还挺讨厌，好了，剩下你们自己来吧。”
. X6 \ U5 ]- ?( w1 Z- v& V4 T# U& P上级主任说着谢谢马教授，那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。
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这篇文章，算是农历新年的开篇文吧。
`& o! g6 g2 n2 m% w/ V0 T按照一贯的时间线，这篇文章本来是在除夕那天发。瓶子姐说，论坛的一贯作法，是在春节那天发一张祝福的图片。 ( V# }; S/ b. B9 R2 U, ]& f7 K
我倒是乐得同意，不用熬夜赶时间写文章，总归是一件美事。 2 K, n! T( S. E* D
于是，新文章就拖到了现在。 . g: \0 L [6 o9 ~1 j( G
这该死的拖延症。
, T0 V5 u2 [, B1 h1 f6 y3 P春节时，我也按照老家的习俗，把母亲的牌位请到了家里，早起磕头烧纸，饭前添菜供奉。虽知无甚卵用，全当一种寄托。 ' c# _+ y/ g e; X1 g
说来惭愧。
) o, z& C- T8 m0 R6 a我们从小就被告诉，许愿时要说万事如意、梦想成真；但从来没人教我们，如果努力了，还是事与愿违，我们该如何面对。 2 u% |( \8 r3 t
就像没人教我们，如何面对死亡一样。 , _7 G+ r2 k6 P- X8 g# y7 }
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验，在一次次的失败中吸取教训，在一次次死亡中领会活着的含义。
4 q- @. K5 }7 {只是有的人走了出来，有的人可能会纠结一生。
$ |2 [; I9 Y1 Y4 s$ o) x/ y8 J$ a如果以四年为单位来计算，过去四年可能是我长这么大最难熬的四年，也是我成长最多的四年。
! L. R0 f0 z& J/ v/ r生活赐予我们一场惊慌失措，关关难过关关过。悲喜自渡，夜夜难熬夜夜熬。 ' i" o, q$ a n: e. w
余华老师说过：在夜深人静的时候，把心掏出来，自己缝缝补补，然后睡一觉醒来，又是信心百倍。
# x" d: Z: I4 d$ l9 Y t: M所以学会接纳当下，似乎也是一场必修课。 2 K. }6 y3 j4 D5 L; S6 Q
接纳不意味着懈怠，更不意味着遗忘，而是从过往的种种积淀力量，从不放弃在荆棘中蓬勃生长。
4 J# g+ g0 s& }0 t; D/ y* N然后，在低谷中，在阵痛期过后，等候一个柳暗花明。
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2 j* l* O" R9 s: i4 r0 D往期回顾丨博雅医生 y5 P2 s% e5 \, G6 ^; X3 m( b
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