问题2：脑转移和或脑膜转移患者的最佳治疗方案？

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共识：第三代EGFR-TKI应作为脑转移（包括脑膜转移）EGFR突变非小细胞肺癌患者的首选初始治疗方案。前瞻性对照试验结果并不支持放疗联合EGFR-TKI。当这些患者使用奥希替尼（80mg每天一次）出现颅内进展时，选择立体定向放射外科治疗，避免全脑放，进行局部治疗后继续原剂量的奥希替尼是标准方案，也可以考虑增加奥希替尼剂量到160mg每天。对于脑膜转移患者，奥希替尼160mg每天是首选剂量。

证据水平：II，推荐等级：A。

讨论：厄罗替尼，吉非替尼和阿法替尼对脑转移EGFR突变非小细胞肺癌有效，尽管它们的血脑屏障穿透能力相对弱一些。FLAURA研究结果显示，奥希替尼有比厄罗替尼或吉非替尼更佳的脑转移控制率，更低的脑转移进展概率。Lazertinib也显示了潜在的中枢神经系统活性。AZD3759在一期研究中显示了良好的血脑屏障穿透能力和中枢神经系统活性。

对于脑转移患者，放疗扮演了重要的角色。放疗的时机仍然是个有争议的问题。一项回顾性研究显示，脑转移患者在靶向药前先用SRS的总生存期最长。对于预期生存期较长的患者，全脑放带来的潜在神经认知后遗症是需要优先考虑的问题。

脑膜转移患者的预后很差。初诊患者中脑膜转移比例很低，大多数相关研究仅使用MRI作为检查手段。小样本研究显示，厄罗替尼脉冲方案对一些EGFR突变脑膜转移非小细胞肺癌患者有效。奥希替尼80mg每天一次对未使用过EGFR-TKI的脑膜转移患者有效。BLOOM研究结果显示，奥希替尼160mg每天对脑膜转移患者疗效良好。基于该研究，很多国家已经将奥希替尼160mg每天作为EGFR突变非小细胞肺癌脑膜转移患者的标准治疗方案。脑膜转移患者在EGFR-TKI的基础上联合脑部放疗的疗效仍不清楚。尽管如此，在BLOOM研究中的许多患者接受了脑部放疗。

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