求助，凯美纳耐药后，选奥希替尼还是伏美替尼

奶奶77岁，肺腺癌9年，第一代靶向药凯美纳6年。2023.4.28CT显示有进展，5.12医生怀疑耐药让再吃一个月的凯美纳。5-6月奶奶自述体感变差，头疼难以入睡，口腔溃疡多，生活可自理。

2023.1.13脑部CT无异常。2023.1.31癌胚抗原12（标准是0-5），5.12癌胚抗原25，7.5癌胚抗原32；7.5开始在医生建议下，服用第三代靶向药伏美替尼，7.5又做过一次CT，附图1。
这次未做基因检测。

7.5以后服用伏美替尼后，口腔溃疡依旧多，但头疼减轻，生活自理，可适当运动。医生让8.17复查心电图和癌胚抗原。

5月以后的就医情况，奶奶更换了原来的肿瘤医生（头颈科）换到了胸部内科肿瘤医生，她自行看病时拒绝过电子支气管镜检查，脑部核磁检查。

吃药情况，4.28以前凯美纳每天大概两次，奶奶漏服情况多(奶奶自述吃凯美纳会胃不舒服)，5.12-7.4凯美纳一天三次。

求助，根据7.5和4.28的CT，凯美纳开始缓慢耐药了吗？

医生推荐了伏美替尼(奶奶已服用了1一个半月)，我还需要和讨论一下奥希替尼吗，需要选奥希替尼吗？

（奥希替尼的上市时间早，长期服用的患者案例能看到一些。

但伏美替尼的副作用会不会小一些？

奶奶对药物副作用的耐受能力比较弱，5月开始至今的口轻溃疡，她自己看医生看了肿瘤内科医生，口腔医生，中医。

如果再更换为奥希替尼，先试试能不能耐受，不耐受再更换为伏美替尼，这两款药物的医保政策允许这样更换吗？

还是医生在8.17判断伏美替尼有效后，接着使用伏美替尼？）



【病例记录】

2014年行左肺癌手术，病理示（左上）肺结节型浸润性腺癌。

2017.3，复查CT两肺多发结节，左下肺较大病灶较前增大，考虑肺癌进展。

本院石蜡标本基因检测EX21 L858R 突变，患者肺癌转移，考虑TKL治疗敏感突变。

2017.5起患者服用凯美纳靶向治疗，治疗有效。复查CT示病灶缩小。

服用凯美纳至2023.4，2023.4.28的CT报告，对比2023.1.31CT,两肺多发磨玻璃影，较前相仿。右肺下叶少许炎症，较前吸收。两肺少许纤灶，两肺数枚类结节，较前部分增大。

附图如下