患者必备！详解局限期/广泛期小细胞肺癌治疗流程及治疗方案

作者：雨过天晴

小细胞肺癌（SCLC）是一种恶性程度高、侵袭性强的肺癌亚型，患者整体预后极差。数据显示，全球每年有超过20万例新发确诊SCLC病例，约占肺部恶性肿瘤总发病率的15%-20%。而在SCLC病例中约30%-40%患者处于局限期（LS-SCLC），约60%-70%的患者在确诊时已为广泛期（ES-SCLC）。

目前，仅有少数LS-SCLC患者可在外科手术中获益，放化疗仍是大多数SCLC患者的主要治疗手段。基于SCLC的高转移和易耐药特点，单一治疗措施疗效十分有限。自2018年至今，以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗联合化疗实现了历史性突破，而放疗新技术新理念和新药物的不断涌现，也为SCLC患者的综合治疗提供了更为丰富的手段和方案。近期，《中华医学杂志》刊发了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》，小爱特系统梳理了指南中SCLC的治疗流程及治疗方案推荐，供读者借鉴参考。

局限期SCLC患者治疗

SCLC的初始治疗方法与患者分期息息相关，由于缺乏基于TNM分期评价手术和非手术治疗方案的随机对照临床研究，其最佳治疗方案仍未有定论，现阶段化疗仍是SCLC综合治疗的基石，可选择的局部治疗方案主要有手术和放射治疗。

多项回顾性分析数据显示，Ⅰ-ⅡA期（T1-2N0）的SCLC可能从手术中获益，接受手术治疗能显著改善5年的生存率。多项回顾性研究和Meta亚组分析的均显示，肺叶切除组的生存优于楔形切除。因此，临床分期Ⅰ-ⅡA期SCLC患者推荐接受肺叶切除及肺门、纵隔淋巴结清扫，术后再结合病理情况进行辅助化疗或放疗。

可手术局限期SCLC患者（T1-2N0）治疗方案推荐：

推荐根治性手术，术式为肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术；

术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗，方案包括依托泊苷+顺铂、依托泊苷+卡铂；

术后病理提示N1和N2的患者，推荐行辅助化疗合并胸部放疗，同步或序贯均可。辅助化疗方案推荐依托泊苷+顺铂。可以根据患者的实际情况决定是否行预防性脑放疗（PCI）。

回顾性研究结果显示，对于ⅡB-ⅢA期的SCLC患者而言，接受手术治疗的中位OS与同步放化疗相比并未有突破性提升。因此，手术并不是超过T1-2N0期患者的最优选择，应依据功能评分（PS评分）来针对性的进行系统性全身治疗，并依据具体情况来结合放疗或支持治疗。

不可手术局限期SCLC（超过T1-2N0）的治疗推荐：

PS评分0-2分的患者：化疗同步胸部放疗为标准治疗。化疗方案为依托泊苷+顺铂和依托泊苷+卡铂。胸部放疗应在化疗的第1-2个周期尽早介入。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。放疗最佳剂量和方案尚未确定，推荐胸部放疗总剂量为45Gy，1.5Gy/次，2次/d，3周，或总剂量为60-70Gy，1.8-2.0Gy/次，1次/d，6-8 周。对于特殊的临床情况，如巨大肿瘤、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI（2A 类推荐证据）。

PS评分3-4分（由SCLC 所致）患者：建议应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗（单药方案或减量联合方案），如果治疗后PS评分能达到2分以下，可考虑给予同步或序贯放疗，如果 PS 评分仍无法恢复至2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行 PCI（2A 类推荐证据）。

PS评分 3-4 分（非SCLC所致）患者：推荐最佳支持治疗。

局限期小细胞肺癌（SCLC）治疗流程图

广泛期SCLC患者的一线治疗

在传统化疗时代，ES-SCLC患者的中位OS不足一年，中位PFS≤6个月，5年OS率＜<2%。随着免疫治疗的兴起，多种免疫药物被广泛用于各类型癌症的治疗，且疗效显著。在CASPIAN及Impower133研究中，使用度伐利尤单抗或阿替利珠单抗联合化疗一线治疗ES-SCLC后，首次证实PD-L1抑制剂联合化疗能将OS提高到1年以上。在后续的CAPSTONE-1、ASREUM-005、RATIONALE-312和EXTENTORCH等多个研究中，进一步将免疫联合化疗OS提高至15个月。

整体而言，上述几项研究结果奠定了PD-1/PD-L1抑制剂在广泛期SCLC一线治疗中的标准地位，也为中国SCLC患者带来了更多的优选治疗方案。

无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者治疗方案推荐：

PS评分0-2分患者、PS评分3-4分（由SCLC所致）患者：推荐依托泊苷+卡铂+阿替利珠单抗、依托泊苷+铂类+度伐利尤单抗，或依托泊苷+卡铂+阿得贝利单抗，或依托泊苷+卡铂+斯鲁利单抗，或依托泊苷+顺铂/卡铂化疗、依托泊苷+洛铂、伊利替康+顺铂/卡铂化疗。曲拉西利在含铂化疗±免疫检查点抑制剂治疗前预防性给药，以降低化疗引起的骨髓抑制的发生率。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗；酌情谨慎选择 PCI。

PS评分3-4分（非SCLC所致）患者：推荐最佳支持治疗。

对于有局部症状的广泛期SCLC患者，如出现脊髓压迫症、重症上腔静脉综合征、有症状脑转移及重度疼痛的骨转移等，可根据患者症状轻重缓急和化疗疗效，在化疗基础上联合局部放疗来减轻症状。

局部症状的广泛期SCLC患者治疗方案推荐：

上腔静脉综合征：临床症状严重者推荐先放疗后化疗；临床症状较轻者推荐先化疗后放疗，同时给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。局部放疗的放射野应包括原发灶、整个纵隔区及两锁骨上区，要将上腔静脉包括在照射野内；放疗初期可能出现局部水肿加重，必要时可使用激素和利尿剂辅助治疗；首次化疗应具有冲击性。放化疗结束后，根据患者具体情况决定是否行PCI。

脊髓压迫症：如无特殊情况，患者应首先接受局部放疗，控制压迫症状，并给予化疗。由于脊髓压迫症的患者生存时间较短，生命质量较差，所以对于胸部放疗和PCI的选择需综合考量多方因素，慎重选择（如完全缓解或部分缓解的患者可以放疗），但通常不建议手术减压治疗。

骨转移：推荐化疗+局部姑息外照射放疗±双膦酸盐或地舒单抗治疗；骨折高危患者可采取骨科固定。

阻塞性肺不张：推荐化疗+胸部放疗。2个周期化疗后进行放疗易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。

SCLC患者的脑转移治疗应在全身治疗的基础上进行针对脑转移治疗，包括全脑放疗、立体定向放疗等，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，以及最大程度的延长患者生存时间。但针对无症状和有症状的脑转移患者，治疗策略存在一定差异。

脑转移患者的治疗方案推荐：

无症状脑转移患者：全身化疗结束后接受全脑放疗，若为脑寡转移，也可以考虑立体定向放射外科治疗。

有症状脑转移患者：推荐全脑放疗与化疗序贯进行，治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，若为脑寡转移，也可以考虑立体定向放射外科治疗。

广泛期小细胞肺癌（SCLC）治疗流程图

鉴于SCLC脑转移高发的特点，预防性放疗（PCI）在SCLC治疗中具有独特地位，对改善患者预后和生活质量具有重要意义，且不同分期患者的PCI治疗策略存在较大差异。譬如，对于局限期SCLC，目前已有大量研究表明，放化疗后疗效评价达完全缓解及部分缓解者使用PCI后可减少脑转移发生率，并可以提高长期生存率。但PCI在广泛期SCLC中的治疗作用仍存在争议。EORTC研究提示接受PCI可以提高生存率和降低后期脑转移发生概率，但近期日本的一项Ⅲ期随机对照研究又提示，进行脑核磁检测排除颅内转移的情况下，PCI虽然能够降低颅内转移发生的概率，但是并不能带来生存获益。因此，对于广泛期SCLC，应酌情考虑PCI。

PCI方案推荐：

对于完全切除的局限期SCLC，根据实际情况决定是否接受 PCI 治疗；

对于获得完全缓解、部分缓解的局限期SCLC，推荐PCI；

对于广泛期SCLC，酌情考虑 PCI；

不推荐年龄＞65岁、有严重的合并症、PS评分＞2分、神经认知功能受损的患者行 PCI；PCI应在放化疗结束后3周左右时开始，PCI之前应行脑增强MRI检查，如证实无脑转移，可开始PCI，有技术条件的医疗中心也可考虑基于海马保护的PCI。PCI的剂量为25Gy，2.5Gy/次。

广泛期SCLC患者的二线治疗

当局限期小细胞肺癌患者在一线治疗后出现复发或进展时，拓扑替康是一种常用的二线治疗药物。但在近年来，一些新兴药物逐渐证实了其在SCLC中的治疗作用，如芦比替定，有望挑战拓扑替康、伊立替康等传统化疗药物在SCLC二线治疗中的首选地位。

二线治疗方案推荐：

一线治疗后 6 个月内复发的PS评分0-2分患者：推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗，也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、替莫唑胺、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱等。PS评分2分的患者可酌情减量或集落刺激因子支持治疗。

一线治疗后6个月以上复发患者：选用原一线治疗方案。

广泛期SCLC患者的三线治疗

安罗替尼是一种国产小分子、多靶点酪氨酸激酶受体抑制剂，属于抗血管生成靶向药物。ALTER1202等多个研究已经奠定安罗替尼在SCLC三线及后线治疗中的优势地位。除此之外，安罗替尼还可联合化疗和免疫抑制剂，协同增效。例如，安罗替尼联合信迪利单抗及化疗二线及以上治疗广泛期小细胞肺癌的研究就取得了可喜的成果，ORR达到64%，DCR达到80%。因此，服用安罗替尼或参加有针对性的临床试验是三线治疗的最佳选择。

三线治疗方案推荐：

口服安罗替尼或参加临床试验。

综上所述，针对SCLC治疗，综合手段仍是提高疗效的关键。基于目前有限的证据，手术仅适于少数极早期SCLC患者，完善的TNM分期是手术选择的关键前提。局部晚期SCLC同步放化疗是基石治疗，而免疫维持能进一步延长患者生存期。未来，相信随着放疗技术的进步和新的突破性药物的出现，现在的许多标准治疗和策略也将会不断重估和调整，为患者提供更优的选择。

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