马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
“2014年临床肿瘤学新进展学术研讨会暨 Best of ASCO Event in China(BOA)”会议于2014年7月11~12日在广州华钜君悦酒店盛大开幕。来自军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授在会议上带来了“50年乳腺癌治疗进展”的精彩讲座,江教授针对这50年来乳腺癌在外科、放射治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等方面的进展进行了详细论述,幽默诙谐的语言获得在座专家和医生们的认可。医脉通整理了讲座的精华内容,以飨读者。3 T( c5 C6 l" U+ H% l( w7 s
' ?4 z7 S# V/ _0 d, H; _. i, N& b5 p; w7 A9 N- d2 l
* k) u4 w: j* ~4 y" n9 X* S& J2 l9 y; W( q5 Q0 Z
$ ^ E: m! h( ^( w9 ?5 v- T2 h/ D) B7 F
& D4 @# H$ V) O5 c6 T5 D& R, ^, m ?5 L" h% R8 @. f
( v' R( Y9 _' `; x乳腺癌这50年的发展很迅速,从早期肿瘤的发现,早期诊断,基因检测,到现在的乳腺癌手术局部治疗和全身治疗的进步显而易见。现今乳腺癌的治疗理念已经不再是切的越来越大,而是改良根治术代替传统根治术,保留乳房手术已成为优先的选择,术前新辅助治疗使得以前不能保乳患者也有可能得以保乳。# P; a! L# T4 R" @
) D5 b5 E" z* ^# e4 d4 e
# ?( J" ~' ~ ~8 z/ B, O. g
, e, p* e/ }# z" A- [, x' F& A6 C0 ?5 L6 C p
乳腺癌外科治疗进展, [. l5 D4 n" ^6 f3 ~8 {
: M/ R. L2 U6 u* s6 ]& y9 ~; n, ]+ O" U$ H; J
3 @0 c( w5 }6 S; ]- s. w
! z, ~2 Y: c0 m: b1 i9 o50年乳腺外科治疗历史回顾,对于接受手术切除治疗的患者,原则上“切干净的前提下尽量少切一点”。那些接受大范围切除的长期存活的患者,幸运的是活下来,不幸的是因为大面积切除和腋窝清扫以后,她的生活质量很差。事实上,乳腺癌治疗从100多年前,坚持以“切干净”为主,总是要强调切的要彻底一点,但是研究发现所谓切的彻底不一定是治疗的更好,所以才有了后续不断的从根治、改良、保乳、重建和前哨这样“越切越少”的一个演变。
* @ F' C; i ~/ J a. S
" ~6 c+ n7 I$ z [$ _5 w1 g( @8 Z( g
/ g3 t4 L$ K( {* o: ]
/ l ]$ q2 O- `1 ^9 z
对腋窝前哨淋巴结阴性的患者,有不再做腋窝清扫的这样一个严格的临床研究,这一设计提示准确的腋窝前哨淋巴结活检阴性的患者,能够代替腋窝淋巴结清扫,使得这类早期病人免于腋窝清扫。事实上腋窝前哨阳性的病人是否需要做腋窝清扫,回答“不是”。对于1~2个前哨转移的患者,不做清扫也可以,这来自于一项称为Z0011的临床试验,它研究前哨1~2个转移患者的总体生存和无复发事件,前哨和腋窝清扫组并没有差异。但需要指出的是,研究选择了一些肿瘤较小,并且接受保乳放疗的患者来做这样一些研究,因此该研究对临床实际操作提供的信息量是有限的。所以,解读文献要详细的认识当时的研究条件和入选标准,研究结论用于临床不可以断章取义。. V- s5 W3 A- T1 [
: }7 K9 I1 l! q+ J1 L& y
9 ^% K, Y7 N# s' p- b2 _' `$ v. a+ ^. P2 l3 A9 ?
# E3 F, F9 y; H @) F另外提到新辅助病人是否可以前哨,当然可以,但是尽量在新辅助治疗前完成。也有学者提出,治疗前临床腋结阳性的患者,在新辅助后是否能用前哨淋巴结活检来代替腋窝清扫,也许可以判定治疗后的腋结状态,但是一定要明确地是,这类病人是腋结阳性的患者,如果新辅助治疗前穿刺已经证实的话,原则上应该做腋清扫术。
( d" s3 D2 S3 g5 `- [4 ?
1 U1 `4 y& r; V$ ]/ D4 ^: i- L" V$ Y
8 ` ?- T* ~) a3 Y
: ]7 O6 p- I' ]乳腺癌放射治疗的进展
& S- j: ^5 [/ _0 u$ S. ~. t2 H4 k/ d. u9 A* J; |( S
1 N, f6 f8 c" |3 t9 q
2 O* w4 M& V; P
J! j, k$ s4 o2 R2 U放射治疗50年的发展中,同样遵循提高疗效、降低毒性、快捷方便的原则。比如对于保乳放疗,现在的适形调强技术,会使乳腺得到均匀照射,周围的器官得到很好的保护。50年来乳腺癌放疗的进步就在于保乳+放疗替代全乳切除,前哨1~2个转移的保乳患者可以不再做腋窝清扫,而且全身治疗的进步使得患者生存期延长,放疗在乳腺癌综合治疗中也显得更为重要。/ _( X* d# D" m
" N' z5 @* S+ n9 g+ \0 s
5 y7 P1 c, } r5 k# `& K7 `! [- c* F4 q" t* n$ N
; s, u0 N5 n" b/ C# L7 }" L L# k6 ?乳腺癌全身治疗的进展
# t( O) d) z" I! B
9 @4 C* r! h* N9 ~9 u4 d+ `) w# @1 f c8 ]' h2 a5 n
) {+ U+ b3 U1 x7 ~' K3 T
% l; t! V- O4 s7 ?6 U分类诊断的发展使得乳腺癌的全身系统治疗治疗更有针对性。 化学治疗进步,走过了从非蒽环到蒽环,到紫杉类,到新的化学药物,依然在乳腺癌临床实践中起到非常重要作用。. @3 |" R. H+ h- _7 [# n
6 h5 J) o3 S: v9 N# ]
+ ?$ D6 N$ m8 }; |; b/ A: L% L2 L& f. u# v# E: \9 u
- i/ V# ]: x [: u内分泌治疗从最早的卵巢切除,到肾上腺切除,到他莫西芬,芳香化酶抑制剂等药物用于临床。绝经后的内分泌治疗,芳香化酶抑制剂已经成为内分泌的基本用药,mTOR抑制剂联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用, CD4、6抑制剂在一线联合内分泌治疗可以提高疗效。
; l" \5 v% F$ G5 a+ H
' n1 G: B7 @' i0 @
2 `9 X$ v* ]: ?+ f1 T! l4 f9 F: `# @, S% b% ?( J! b
4 w( M3 m$ w% O抗HER2治疗,从曲妥珠单抗,到阿帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1,临床研究证明在HER2阳性患者中临床获益,所以50年的临床进展不仅仅是手术放疗的改善,更多的是来源于精细的诊断,精确的分类治疗,从而看到了死亡率的下降。# q' a, C% k! |' v8 [& n
& c8 [; t5 Z1 |$ Q& b/ b( a
; ^8 ]: P0 ?! @4 o( p4 \! w6 H& ^/ F. ?
4 |+ Z* F3 e8 B; I( q, f3 ~9 i
一个10年前治疗的病例,充分体现了国内学科治疗水平的进步和国际接轨的步伐。首诊肝、骨转移的Her2阳性患者,乳腺手术切除后,采取化疗联合靶向,随后维持治疗,同时根据病情发展联合局部骨放疗,肝脏介入化疗,脑部立体放疗,脑部外科手术,使得这位原先预期生存很短的HER2阳性晚期患者,现在已经活了超过10年。1 P' i1 p3 M% C) `, ^
6 ]( E! L9 b: j
( @$ a; i/ U8 B2 F2 Z
5 \% N: ]! n& J- `2 v. j& x6 u
% g1 P4 A1 m# F1 i2 |( R9 E从这例患者治疗的成功,引发我们对多学科综合治疗的重要性的思考。对于某一具体患者,先药物还是先手术,化疗联合化疗还是靶向治疗,何时开始维持治疗、如何维持、维持多久,更重要的是全程管理中局部和全身治疗在控制疾病中的作用地位。我们提倡和推广的乳腺癌全程管理理念,就是从一个简单的患者管理走向疾病管理和健康管理,以争取达到一种“一握患者手,终身成朋友”的医患共同抗癌之路。
. g: K# T. w' x; O5 B
9 w3 c0 j- M6 [% B1 L# H* J
! y5 O9 C3 W+ ^0 l2 G4 G2 O% ~3 X A7 F6 e- ]
& u. c9 p9 F6 Q# ^2 p对于乳腺癌来说,全程管理分类治疗要体现在激素受体阳性、三阴性、HER2阳性不同类别的患者,在术前新辅助治疗、术后预防复发转移的辅助和复发转移解救治疗中,要求系列的分类治疗实施全程管理。现在国内外治疗指南和专家共识,都提倡针对不同的类别的患者合理选择化疗、内分泌和分子靶向治疗,并根据病人实际情况选择合适的联合还是单药。
) |8 Q9 s. o+ e, q7 Q8 b
" j$ [- V. r: X9 z$ d" m$ |4 i. X0 [9 Z. S9 s# i# M
$ h" r2 L1 _( u; a' e
; O# d+ o. Y/ p/ z5 B晚期乳腺癌维持治疗的进展
$ I, e8 u% A* H1 }% `
3 H- e- D4 e8 g+ P- H L! I/ y
* s9 Q( l o. g+ {7 a- f2 Q2 ]0 d1 ?
h; E2 ^7 G' {; l# _% u
复发转移晚期病人治愈很难,治疗应该“细水长流,延年益寿”。维持治疗是一种临床需求也是一种管理策略,因为获得有效和维持疗效,是医患的共同目标。治疗到疾病进展是新药临床研究,为了考量研究药物和方案的最大可持续用药时间,用到毒性不能耐受可以结束研究,但患者面临下一步治疗问题,既然难以治愈,就应该好好维持,想法简单,做法就不要太复杂。
# z2 [5 o) C9 C/ k6 X; q; V7 |
& o- i6 A. Y& Z; w; a2 i. J; { Y6 `; e! A
% d: E2 _+ J3 r1 H( n7 t% f- J5 s$ N" [' X
在维持治疗方面,可以是联合有效后换药,但这严格上是后线解救治疗,不是严格意义的维持治疗。还可以是有效后继续联合治疗,但临床实践中是很多患者无法耐受长期的联合化疗。维持治疗的另一模式可以是联合治疗有效后的单药治疗,如含卡培他滨联合有效后的卡培他滨单药维持,这样获益病人可以有更长的疾病控制时间。CSCO组织的2000例全国多中心晚期乳腺癌维持治疗临床研究的数据已收集完毕,目的是观察晚期病人获得有效治疗以后,不同维持策略的临床获益。
1 k2 A8 ^8 n" f; T$ U; \: O- A& Z
/ C. {* G) q; `8 x# |6 v ! H6 {! w q5 V+ _
; i, v# n. `) C$ T+ |/ V# W乳腺癌术后辅助治疗的进展) U4 [: E& N$ @$ p
* f( m- N7 _5 J( m' S5 H
* ^% {" F3 F: V+ B
- K. g* Z; e4 @" T# }5 _, H4 Z& `' m3 A0 _8 T# G! R
乳腺癌辅助治疗从AC、到TC、到 AC-T(H),现在已经建立起选择标准。乳腺癌内分泌治疗对于绝经后受体阳性患者,芳香化酶抑制剂可以初始用、可以换药、可以后续强化。绝经前患者是否采取以及如何进行卵巢抑制,抑制多长时间。TEXT和SOFT临床试验,的确解决了卵巢抑制下AI优于他莫西芬,这一结果可能会改变临床试验。到目前为止,绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯胺5~10年, 部分患者可以选择卵巢抑制剂联合他莫西芬,还可以选择卵巢抑制联合AI,所以需要从评估和平衡对患者的耐受性和经费考虑来选择合适策略。
, {, w6 S. t/ y) D: o% o7 Z" @3 p) h) A
' |4 _; E- V: D$ ?) o3 N, K3 n, y* P1 B3 m
/ |3 c+ U) z3 g# ~
' [& l4 a; G& G/ OHER2阳性的患者抗HER2治疗的确是一个影响思维改变行为。国内也已经制订了HER2阳性乳腺癌治疗的专家共识。 ALLTO试验给大家带来很大的震撼,因为它的确是一个很大的设计,涉及近10000例病例,花费巨大,挑战曲妥珠单抗一年的疗效,遗憾的是没有获得拉帕替尼更优的这样一个临床优势,试验中拉帕替尼联合曲妥珠单抗完成85%的患者仅占了60%。因此好药能坚持长期使用,才有可能让病人获益,就像内分泌治疗他莫昔芬,AI,曲妥珠单抗。如同有位同道说,肺癌领域的某一些治疗没有成功,可能跟这种临床设计有关,以及药物耐受性有关。7 L4 F. A$ X0 f
! J7 ^$ D3 ~2 j$ c' A
' l" k* L! b: e5 Q# T; E8 V3 m
; Z7 `/ q7 [) S( W Q4 T* I) o+ x4 X
后曲妥珠时代抗Her-2治疗5 G6 f- f* a) T3 p, k+ ?
. [! H+ F5 z, v; M: W; A
3 G% |! R: V) |/ {- ?
' N m$ P# w E/ ~1 n G6 X' c: H( p0 J8 l2 |" J7 S- H- P2 y! Y
曲妥珠单抗成为抗Her-2标准以后,后曲妥珠单抗治疗也值得思考,我们曾经对比曲妥珠单抗联合紫杉失败以后,拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合卡培他滨,得到的结果是换靶向药可能会更好一些。不过更好的药物TDM1已经超越了拉帕替尼联合卡培他滨。我们接诊过这样一个年轻患者,术后辅助治疗不太标准,复发转移后解救治疗经历了几乎指南推荐的所有化疗药物、内分泌药物和靶向药物,病情再度进展使用了TDM1,的确是看到了这个药物的神奇,两个星期以后达到了很好的缓解,但是4个周期以后肿瘤再次复发。因此,现在最需要的是提前发现哪些人是原发耐药,哪些人是获得性耐药,哪些可以逆转耐药,哪些可以延缓耐药。从目前来说,HER2阳性的病人在国际上可以接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛,二线治疗是TDM1。但是在中国,耐药就可换用拉帕替尼,如果既往获益可以继续使用曲妥珠单抗。当然,我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始,以给更多的患者争取更多机会。6 o% A5 }" {: j5 p9 A9 v- Q% _
: k( m3 t5 k9 O8 b3 j. p6 s
& J( ?* t( L0 [; X* x! m
' _$ C7 |1 W5 u
5 p8 C8 b+ ~, I8 n" N3 S
在全程管理分类治疗指导下,术前病人该手术手术,该药物治疗就药物治疗,复发转移的病人不要放弃,坚持就有希望,坚持就会有更多的机会,对于术后辅助治疗的病人,不要懈怠,争取治愈。
2 E' n7 g2 s2 ]
+ T; o: r) Q0 ~) {$ V8 J* c( G! F: g8 E
5 j# \* L. F J# B q+ e5 Z
' T; G6 p- x" @" i6 A6 `8 i
1 t9 B7 O0 k& R5 x# } |