抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
5 V" r$ m' V; h9 W目录
3 A- K+ o8 L/ w8 J一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）


一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
. _* R& y& S3 X2 f& \* JⅠ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
/ G% |' K# A+ `. IⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
" b2 ^' s2 r4 t! Y9 G# Z, P1 T Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
' N# c: y' C8 C7 d0 }) x: q, l3 U Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
) R( v% [$ p1 M6 n. {) v  ~代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
% E0 _: S  A2 h1 k7 aⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
) B& U! g& t3 u/ `
$ I" N3 j) W! N; `9 y2 B二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
, X. e0 A6 a- i; i& e/ B- ?　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
. F# N$ P  d  \6 ^' i2 ~  S　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
. \) P. B( N: U( W　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
; A0 @9 m; O. `7 M9 Q5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
/ [# {3 Z& V0 d% b! e! V0 R4 s　 不良反应 与利多卡因相似。
# U1 R: Q$ M& v. q( [3 ?' L5 @6、普罗帕酮（心律平）
　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
) f; Q& e2 |- Q- L, }7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
! p( W3 a7 p! Y6 L( W+ j4 C8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
, e9 l' Q+ y1 v% b# _0 A) N  B( h　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
7 F; T1 C- P: K% L( Z5 U: X9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
! i$ y. x8 g4 W# F0 B  ~! \. W; Z% W# u　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
$ O3 x- ~8 `* z/ S1 [10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
  e; P4 |- Q. O$ E2 M4 u; @　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
4 y, p8 ~: b+ I0 L. p& x12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1 F4 b/ `' q% q0 a1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
: U& p3 u: X8 J2、阵发性室上速
  L, u) `  l7 k* g% e①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
) m3 p' _5 s7 Q/ G         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
1 {: L1 b8 z7 F6 N1 @         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
3 e4 r- I) p4 b5 s% y0 k) J3 d# _ ②维持：上述房早药物。
9 Z: Q. I9 o8 ?5 n* q3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
% {/ t4 H6 f6 y0 J$ [9 D8 r& G         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
; z" ^' ?: q) {4 e0 D3 n9 o4、室早
- r, i" s/ A" m& w利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
; Q4 Z4 i5 j" o8 h( X5、阵发性室性心动过速
- A( i/ ^  O( i①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
4 D+ g7 v5 @& J" b ②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
: j4 W5 B$ C) T3 [6、室颤
( T4 E% W, m: L! Q& x1 {. G  U利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
% ~" m1 t) B8 U! Z              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
- L4 t6 B: M: K2 q$ g                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
) g# K/ u( G. X9 {( q9 {; ~2 U                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
8 p* Y) {) g. }, }+ u9 R0 z              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
, @; P* l! k( w& W+ Y              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
$ g& h* B, U9 [1 W              7；室早的临床意义：下列情况应重视
( \3 \! _! a( w) p& i' }  C. [                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
1 c2 O9 P* k0 s' N" Y- W, [! P                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
. y8 j6 m8 H, `0 n. U; S6 ^                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
; Z/ C! m+ a4 z! O  x 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
& F3 k0 R& U8 d# ?+ g) d! s8 W 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
. a0 w6 U, O4 d0 V* E* [9 t# G ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
3 z, _4 ?; r# m' M: P         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
* @" d$ H" f# v+ K* b ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
1 G! o. J! T4 q/ j" m   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
, G! L1 p% j, R! g  （二）：室性心动过速：
& @6 u& B9 O# Y9 A3 `           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
. C2 h+ I3 C$ @" {( E/ Q           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
1 @. f) Q7 a2 l6 ^# Q% B8 ]' z* _           3：病机； 心室内激动的折返
0 ]' I; y7 y! n7 o 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
0 |+ I8 t8 z4 q) Z" @ ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
% B+ ?) Q/ A0 f              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
4 H" A1 u; m/ A) l0 K  H; l5 b$ @ 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
4 S) @( ?8 E( l( U( U    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
. g* v) j# c5 v# p8 u  B; Y, P                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
' N! G) F# y+ H! s' ]) }! g3 Z7 t* c2 g& j                        病因：不明。
, T) j2 l4 f& [: g/ c                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
% l- p. R" l2 \7 N                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
( O6 ^; P5 j' R( {7 m: o 胸导呈RBBB。
' X4 d, ?# C) z                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
/ a0 W$ J: d; X                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
; s: Q  O; Y' u: Z                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
: q& Q+ f9 t2 o) r2 k2 u. `                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
! \  G/ P% O0 Q* J" [8 y 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
, j7 M0 Q" ^) L4 r- f9 ~, \& f# s                               有症状，心律平、胺碘酮。
8 e# m" J* Q) z7 m2 Q* ]5 t                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
% ~2 p- D$ @) Y1 R% y                             治疗：良性，治原发病。
' Q/ U: d% T6 h: b 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
% y0 t  V2 X6 ` 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
$ l2 h$ r' t8 R6 A9 i7 \& \ 病机：心室的局部折返。
4 e6 K2 L6 ^; T; k 特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
- q# @* J  }$ D           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
* ^( x( Q& n/ ]# |. m. H          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
& M5 [3 h5 y: I# B                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
4 Q2 i8 ]8 K" g9 \3 v 室颤。
7 w. _& X- F7 f& s- t: y                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
" Z  j7 J% p8 i3 h% B 药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
4 V- I  V' M; A% y4 u" K) f 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
+ m. t3 P  Z4 B& D8 } 神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
7 R- Y" r* x: i                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
% y0 p1 F$ N' N                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
$ E" p2 c* W& D4 y& E: R. p                             治疗：去除病因。
# r! \0 u8 ^& x( b                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
3 T7 A$ F& ^  v* O* i; L6 X& P2 u                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
: M" o( H0 q. ^                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
' u2 t0 P% Y7 J3 g. b1 p5 o/ F                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
3 B% ^$ }1 |$ g/ f2 |. a2 h                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
* }% T6 w9 B' t+ L9 m 持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
2 C/ t% i6 x7 v) T( c4 Y/ } Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
0 i& r% q1 y, g: U            病机：折返。
, P" ]1 \8 g; K( F3 c) ]            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
" }; \' r" _9 R: U9 E1 T/ C 室速灶或室壁瘤切除。
/ d' @8 h+ O6 L+ r+ P( L 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
0 Z* H" y5 v! ^. S                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
& [# T, U' t8 F$ G, M; `                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
4 z3 S0 A' [. V9 V                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
* `9 y6 t4 J3 R3 y3 D! w) e4 {1 G, B       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
/ p/ @  ~7 Z& S- ~0 D$ n  f （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
, E- e1 r9 c0 W- i- y       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
, b; ?: ^, ~/ o9 A7 l, g+ }3 y               病因：同室早。
" F* N0 g: E4 F3 y, e               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
/ L4 J& R) ~" G( [' ?* ^% d5 A                     病因治疗为主。
, ]  I# }% F9 a7 S, X  L （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
+ K$ [3 W. P  X3 x        1：阵发性室上性心动过速：
! R0 I! X  D8 y3 b" D( Z( G; t            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
, x- g: m2 [' e2 H- _0 b7 Z7 D6 v                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
1 V) x4 D, G) v' }* b             （2）：AVNRT 病因：先天性
+ M! h' s2 \& _1 ~- Y( B- X                 病机：AVN内快慢通道。
& w5 ]8 g% @0 d! z+ l0 C ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
* i" \5 ~0 v- _6 p6 ^1 J3 s- a2 a ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
" K9 @, |! z! S' ` ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
! K' H; m& T; }             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
4 v, a6 w% t* O" F5 v% i' e                      病机：折返性、自律性
& f1 m* z5 L: n  j2 Q                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
/ {: G8 @' I: C& Q6 J6 H/ b                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
' l: \0 L- f# M 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
* D' e) F: O. ?$ | 治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
3 w/ B4 t2 |2 { 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
5 h3 b; K5 }$ \9 A* h 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
! @, x2 M3 Z  \" M- i5 x6 m7 u9 c 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
' U3 k* A- G: b$ s  r: f$ r5 l            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
' R: W4 D- T/ r9 T# }* Q  D                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
9 _5 r$ c: I$ O* Q8 [5 G                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
( i- Z0 P0 r* F2 P 药物转复或电转复。
: ]% U0 A( t+ R; E# T1 B# q                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
$ x* W0 f! d- S) @" \, k' K a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
& [/ e6 H9 X  H# f- l0 k b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
- i9 c5 b- H1 ]( ~ 发作<一次。               
* Q: X/ W- H, w: f4 x8 j, }* ^                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
7 q) n* s5 ~  Z: H- F; ^6 _                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
* T9 m; n# l* z c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
/ K7 k  w; S$ g+ G1 x+ S$ { 注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
) g6 s( ?2 F' P b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
+ h5 O# Z5 _6 R' [7 N5 f         （2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
8 N0 l1 {$ \# K  |' [# R               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
# t- f# q+ x0 G* z( z% O 复律。
               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
# w! z3 X! c* a$ Y' S$ P% u               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
  D1 Y, j# \1 `, a               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
/ p+ g8 P* J+ `, x7 Q" S4 n       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
! _! p4 V- M$ Y9 |       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
& Q9 U6 X$ s/ {$ I+ e                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
9 H; J6 P; i5 D2 y1 X$ A                                                          0.2-0.4/d维持。
  z) E& S# e( V3 l1 I8 b4 C                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
: c5 S! m/ Y  M* e! M1 M           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
! z0 F; r; o  H$ j0 R                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
: r8 u4 I4 ^+ O  o0 G                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
: @* n. l  d  {         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
* I2 ~9 }0 J  L' K         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
. p- W, U: O, B* u1 @! ^" Z                 射频消融：成功率50%。
# E0 W/ V# q# ]8 ?7 i' b# l# u    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
   
; Q% `# P0 Q" L （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
& t+ B% S1 M# f1 `; r: \( g2 l Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
, v$ f* P! l3 Y1 L7 t+ F" @1 ~ 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
, N6 W; }9 p; C4 h! [          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
, r! ~/ a  q" g; p+ K" L5 I   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
# r* U9 o4 z7 P( F8 K9 B' E 符合上述之一既可确诊。
' B! f2 h2 W& Z8 B                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
5 W" R# C. x9 }- v ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
- T! q8 X& J2 S0 i9 c  f3 E! F                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
' f9 R2 B4 C' @# m" x) m4 J2 Z: Z: R1 z                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
" y/ N* m% y: y0 G4 M& ^/ ] 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
+ |0 E& s# H( E9 y             心脏：心衰、心绞痛。
             全身：乏力。
) z! F% d# B$ v. M; r7 [                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
  l7 q2 O7 R1 U+ u4 x6 F ①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
: e; m% u0 I' J+ T3 p$ D  g# l$ v            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
  U# `6 m: W6 e# p( o                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
! B4 U( t' E! ~7 U1 A1 O                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
& V' U( Z- F6 Y$ p                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
! d8 g/ a0 h) V% e                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
) B, X9 A: n% y2 [ 均为I类适应症。
5 ~# A3 ^" f' [* C# g5 e 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
! d6 }* a9 s: v# F8 i( |7 C 最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
0 k5 v& V6 U# L2 q6 g4 K6 |9 h            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
0 G, O5 s( w, N5 N/ x. ?. I3 `) l8 p 类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
2 I* [. z2 A. D2 m        
3 Y2 Z) }' J& F4 o% `% n       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
0 y) d; c) y1 ]! Y' i               射频、外科手术后Ⅲ度。
2 g0 w' Q/ u# E0 x; L# W' ?& R               运动诱发的Ⅱ度和度。
: M4 F! a* U, d* F! k2 |               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
# a% [+ k0 f. M" N, o 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
, {3 P# i  _$ ~# c7 \6 I                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
" W; O9 Q" j8 z0 k5 b               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
( ~5 M) f5 M+ F7 @" ?$ x8 Q% |5 g4 B) r; I 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
2 F5 a6 p: F! ~: J6 u+ V6 \ Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
, j  T2 `, s% q' m9 @                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
% `# K9 w  X) e6 t  r6 u$ a                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
' C6 F" T$ m) [" ^4 ]                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
6 m! h) L3 X$ H# f+ e Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
' j* K2 P  F1 g' {3 K6 p. H   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
. |+ j" K* S6 @3 k                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
, ~  R6 d& @, U% Y' l5 V( E                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
0 T3 K/ a$ Y& {+ I Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

: X# `8 D) L; c/ F 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
) h9 A' Y* }6 ?9 l心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
5 R: j9 f# C% ?: H7 \ 室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
; F$ b. z4 @. |6 s1 U 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
5 ?' [& E" v3 ]% B: K# T% ^2 { 15min 可重复共3-次
" ~; L4 p+ Y/ A% A* N1 _ 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
) A7 v. y' J0 t8 I- U1 c- L, y        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
+ G+ y! N6 r, @7 _) V( p 数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
& ^: \. M( `. T7 c 负性肌力作用、


  X6 S! y0 c& E- F+ ~- M3 j   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
, Q  e/ O8 h% i, x$ G8 T" y$ I 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
6 J0 H' s( D  o9 d9 I' r* G 严重的窦缓、
5 Y. @2 _9 F4 x  Z+ R 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
3 a8 ]& @. D+ ^! F, q4 t2 F; Y1 x$ c 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
3 e: z, i4 m- R$ Z0 }6 v2 l 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
* I5 w+ R; Y( S+ h+ J 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
) q2 S: {/ O  h' |! T! }5 g2:  0.9%氯化钠50ml
# M6 g% ~) |5 V  I 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
4 B* N+ c' v# |. O. p 1-2 h 达峰
% s: {$ g8 _; T; |! | 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
; M! A& r4 N% u6 k <50 次/min 应减量或停药   
- p; ]1 u2 ^; p& J3 \ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
! ~* z# f+ b! g% f8 K9 |. M/ } 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
% ~) ^4 V* g+ x3 N4 E0 u     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
0 @% O% g( S! {# j: v 异搏定5mg-10mg
. [5 h: D# k: Q+ i 缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
$ B( R+ z, k! x9 f利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
' [7 j7 k8 T3 y$ Y5 F  P% T 利多卡因50~100mg
4 {$ l/ J4 `) N 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
/ @" h! A5 c& {8 O 利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
维持时间20分钟 语言不清
9 N+ T9 D/ [9 b 意识改变
  @7 F9 T! \( z: }  W 肌肉抽动
2 \# z0 R, C! k& |7 ~ 眩晕及心动过缓。   
$ y0 @2 v8 S: d/ [西地兰   5%葡萄糖10 ml
/ l  i) O* Y: @5 v" k( G; | 西地兰0.4mg
2 z6 O* ]- d6 ^6 \* A- A9 h 缓慢静推5min
& N+ H  N9 S9 h3 Q3 V" v 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
/ M8 Z5 k) O4 m! F7 Y 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
2 ~2 ~: m  ]+ e/ i8 O          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
6 q  Y( `6 O9 {5 g0 o 异丙肾上腺素1mg
" O: B. R: m, E5 t3 N; x, W7 K& A; B    1ug/min(10滴/min)开始静点
( s( e  S  D' I) @% V 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了