癌疼治疗——致命的“阶梯”

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作者：雅颖

注解：以上图片里的按阶梯给药，意思是指按不同程度的疼痛给予相对应的药物，而不是无论一开始发生什么样的疼痛，都从轻度非溜子药物慢慢升梯子一样到吗啡给药的错误理解！

三阶梯的原则大多人把“阶梯”二字没弄明白，止疼吗啡不到位的原因就是在这二字用词不准确，还被人们自以为是的诠释错误而解决不了。当时这个原则是为了倡导吗啡的安全使用，进行了在英国发明吗啡控释制药技术,生产了长效吗啡，在意大利形成原则用在欧美使用，后世界卫生组织推广全世界，那么谁翻译了汉字的“阶梯”,让很多人顾名思义不加思索错误的认为：疼痛都是必须是从轻度开始的，药物也必须从低级的开始，就如到三楼一样咋都要必须经过一楼和二楼才可以，疼死也从低级吃起，不去思索疼痛终究和上楼不一回事事，此阶梯非彼阶梯。再加恐惧吗啡成瘾，娇气不愿意度过副作用耐受期（极个别就如吃靶向一样副作用极大影响生命或者生活质量，很个案问题，大部分人都能度过副作用期），又甚至怀疑吃早了耐药无后路怕疼（靶向用药心理用于止疼的世界能对才怪，或者半忍受不愿意足量给药，导致一半缓解一半在忍着受罪度日，担心足量吃耐药了没后路，这些顽固理念，导致疼痛神经更加兴奋，更加难控制，控制需要更大的剂量，和自己琢磨自以为是的闭门造车恰巧反方向，控释技术的发明目的就是长效吗啡按时足量使用，剂量无上限来逐步加量应对不停的疼痛，放心永远不会断粮，只要按时给药操作，按规定操作，病情控制住以后，多大剂量都可以逐步减下来而安全不成瘾，因此各种错误理解“阶梯原则”造成疼痛的诸多问题或者失败，一个还在“疼和痛”的世界。

三阶梯原则目的是为了长效吗啡用于癌疼保驾护航的法律依据，原则主要核心目的是在“按时给药”这四个字的概念，那就是区别于吸毒，而要推广受益癌疼病人的安全性保驾护航，早就该完成他的使命退出历史舞台用，用比较合理的指南或者原则一类代替，别再提什么阶梯阶段之类的标题，就如很多控制肿瘤的标准多少年都不按寻证修改，一个良好的耐受效果不错的节拍化疗都不能执行。无论多大的神仙即便世界卫生组织，也要随寻证或者体验的事实改进当时的问题和不足，就如哲学家亚里士多德说鸡毛和铁块肯定从天上下来，铁块一定落地，人们相信了一千年，但伽利略的瞎玩游荡偶尔发现不对，那么披萨斜塔改变了人们的错误世界，凡是都要随时间俱进，准确的说是用药纲领指导原则或者指南，这样的原则就是要重新修订“三阶梯的原则”，修改不合理、保存合理、再补进去新的形成新纲领，人们认可了吗啡安全无成瘾问题后，核心就该转移到使用的究竟怎么样的细节里求证修改，需要改进中度弱阿片并不理想甚至很没必要的地方，可以甩掉弱阿片直接吗啡滴定开始，顶多使用效果不错的氨酚羟考酮（泰勒宁）过渡，但泰勒宁过渡到使用长效吗啡时，就不算未使用阿片的人群对待，因为它含有羟考酮，那么从它过渡，吗啡的滴定起步量相对要大一点，，要考虑这一块。那么不舍得扔掉效果并不理想，还天花板效应的所谓二级弱吗啡止疼药（泰勒宁例外），比如曲马多，其实曲马多就是合成的吗啡，已经在吃吗啡了，结果就是影响了吗啡的提前干预而做到更快耐受，和不那么快速增长吗啡剂量即便到达重度，同时更严重的是，基本没人有概念从曲马多换成长效吗啡时，意识到滴定或者不懂直接吃长效吗啡，要考虑把曲多马的量酌情或者换算考虑进去，因为曲马多是合成的吗啡，你依然不是个吗啡未耐受患者，是有过吗啡止疼的耐受患者。

疼痛的爆发并不是按阶梯从轻到重的爬坡疼的，非得一到二、三的过渡，有时候发生会是从重度10级上都有可能开始，而且事实是比例不小。严格来说按0级的无疼到10级，比如一开始就是4级、或者8级、或者6级、10级、10级往上没必要再说11级了，已经无法活的状态了，常听大家说10级就是生孩子那样，我生过孩子，自然生产不是剖腹产，癌疼的10级不是健康人单纯的那样，要复杂的多，心理的生理的，各种疼痛或单一或几个状态同时存在的，比如骨头神经组织同时都有。因为癌疼的复杂原因的综合又不那么准确定位在那个数字，就大概归类四个区段，0无疼，1—3轻度，4—7中度，8—10重度以上，另一个并没有改变数字评价的意义的粗略说法。的说发生的疼痛有人从重度开始，病情不控制给力有人从轻度开始逐步很快或者还一般的速度到达重度，有人是中度开始。

三阶梯止疼原则里的“按阶梯给药”这五个字，被顾名思义自以为是的理解成无论多痛都按从低级别药直到实在被迫进入吗啡，愚蠢不可及。简单的逻辑：假如一开始就爆发的9级以上重度疼痛，用轻度的药物能管的住吗？何来阶梯式的爬到吗啡去，这就算不是找死也是找受罪的节奏吗。应该是相对应的给药，一开始发生的什么样的疼痛对应给药，比如一开始9级以上重度就从吗啡开始；3级以下轻度的就用非畄体药物；4—7中度的用靠谱的氨酚羟考酮（泰勒宁）单用或者联合辅助药解决，也可以从吗啡直接开始滴定使用。药物本不该简单粗暴的划分成啥三级，每一个止疼药都难说用在哪个程度或者数字的疼痛里，每一个药物都很优秀，除了曲马多、可待因等弱吗啡要被淘汰，疼痛的复杂性往往是根据疼痛的程度，选择相对应的药物单用，或者联合辅助药用药。联合时注意别含有相同成分的药物叠加过量。把握掌握的好，轻度癌疼也可以用吗啡根据“按时给药原则”，维持很低剂量慢速的增长维持，伴随耐药的部分和病情进展增加的疼痛，逐步维持起来更好，或者维持病情控制减量甩掉的更快，但有点杀鸡岂能用宰牛刀，大炮打苍蝇的没必要。假如病情大概能在一个月左右控制，疼痛一开始发生的并不是中、重度，单用非畄体或者非畄体联合辅助用药应对轻度疼痛更加合理便捷，不用那么定时定点的操心，药物也容易获得。

单就吗啡的长效和短效配合可以解决所有任何状态的疼痛，疼痛早就攻克几十年了，就是剂量要足够，所以提前干预耐受显得尤为重要，逐步把量用到位。无论口服的还是芬太尼贴剂总有适合你的，理念提倡口服用于一线，便于滴定和维持测算用量，灵活便捷接近准确，特别适合重度的病人；芬太尼二线，不能口服的时候，比如长效吗啡怎么吃进去不消化拉出来，和无法吞咽或者胃肠肿瘤等的原因用芬太尼。但更科学的是，无论哪个程度的疼痛用药都可以联合辅助用药，特别吗啡联合辅助用药会减少吗啡增量速度。

药物：

中度（4—7级）未来新的指南原则要弱化或者不再使用的药物。
中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。

注意：
寻证医学和体验医学的事实，以上弱阿片并不理想，毒副大效果一般甚至有时候不如非溜子，但也算吗啡了，比如曲马多结构就是合成吗啡，其实是吃最糟糕的吗啡。以上药物完全可以用弱阿片氨酚羟考酮（泰勒宁）代替，此药本身就是吗啡和非溜子成分（一粒含5毫克羟考酮和325毫克对乙氨基酚），相当于联合用药，当然泰勒宁也可以和抗神经的等不是非溜子药物联合使用。泰勒宁无疑目前是中度弱吗啡的最佳选择，单用达到一日最多4粒就要转换开始长效吗啡，或者单用不理想，可以联合辅助药物去逆推理究竟什么生理疼痛，当然心理的不良情绪暗示导致增加的疼痛，发现时给予抗抑郁或者抗焦虑的辅助药物，这一条也同样适合0到10级止疼时，随时解决因心理各种问题造成非进展增加的没必要剂量。

重度：
重度疼痛给予阿片类加非甾体类抗炎药或辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的——使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。常用药物有盐酸吗啡片、、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)，奥施康定，芬太尼。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。

至此我想因为精力原因需要休息，近一时间段不在谈及任何止疼的问题，希望大家理解，也别私窗问相关止疼问题，祝福大家，谢谢！
雅颖
以下发给大家小卡片里面一些理念看看。

yyysk · 发表于 2018-7-19 16:29:29

真希望早点能看到雅颖姐的分享，我们在疼痛治疗上就一直依赖医生走了很多弯路，我们的肿瘤科医生遵循的三阶梯治疗法，治疗期间要求换奥施康定的时候，医生说奥施康定是吗啡类的，对身体有伤害，不建议早用，所以我们之前就长时间的用着奇曼丁加西乐葆，一直把吗啡当着洪水猛兽一样，希望大家不要再走这样的弯路，尽早控制疼痛，给病人一个有质量生活