肺结节是不是癌？要不要切？

肺结节是不是癌？要不要切？

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随着肺癌筛查手段的提高，数据显示，近年来，Ia期肺癌的发现率从35.1%提高至93.0%，但肺内微小结节、多发结节，却面临难以定性的难题，因此，如何对肺小结节进行正确的评估及全程随访管理是医生和患者都十分关注的问题。

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正确认识肺小结
. M1 V# d2 j/ A# g4 `肺小结节为肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶,  影像学表现为密度增高影；其中小于1cm的病灶叫做微小结节，也是目前临床上发现较多，比较难定性的一类结节。
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目前确诊肺小结节的最佳检查方法是胸部CT检查，而肺CTA及CT薄层显像对良恶性鉴定有帮助，有时PET/CT也难以鉴别。临床上不推荐胸部DR片、磁共振成像，而对于胸部CT不能定性的结节，需要进行多次随访者，建议采用低剂量螺旋CT。

肺小结节根据结节的密度可以分为实性结节、部分实性结节、磨玻璃结节三类，其中部分实性结节的恶性概率最高，大概在50%左右，其次为磨玻璃结节及实性结节。
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- y# |) e% O* G6 y$ H4 j' E肺小结的评估
! ~$ `& V; s$ Z6 b- p  B2 H0 }9 d临床评估

临床评估包括：年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。此外，肿瘤标志物（CEA、NSE、CYF21-1）可提供参考，联合检出的敏感性达到70%，但是NSE往往是个捣乱的指标。
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影像学技术评估
影像学技术评估包括两个方面，一是直接征象的评估，主要是通过磨玻璃结节（GGN）+肿瘤微血管CT成像征进行评估，如果肿瘤微血管CT成像征是阳性，基本考虑原位腺癌的诊断成立。
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6 h. p- w5 @& @" i3 Y- A! l+ n( ^ 二是影像随访，磨玻璃结节的生长不仅可以表现为体积的增长，可以表现为CT值的增加或新出现实性成分，随着病灶的变化可以确认恶性结节。所以影像学的随访也是肺小结节评估和确诊的重要标准。

肺小节风险评估
实性结节
高危结节：直径≥15mm或表现出恶性CT征象（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8mm-15mm之间的肺实性结节；

中危结节：直径介于5mm-15mm之间且无明显恶性CT征象的肺实性结节；

8 m3 C9 i: }0 k7 D6 I' m低危结节：直径＜5mm的实性结节。
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5 i! F6 }4 h& F3 a# g7 a部分实性结节
高危结节：
) y  \  B# d6 [; G' ~  h直径>8 mm的部分实性结节，应由多学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查明确诊断、手术切除或进行随访复查；
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中危结节：
直径≤8 mm的部分实性结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性，建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
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/ @+ o4 r, h( y4 ^* Q- {磨玻璃结节
中危结节：
9 v2 S6 E. x$ B: W5 d$ \8 I直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检查，结节具有生长性，建议手术。无变化或缩小，建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
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低位结节：
4 D: m4 U6 {. o$ {3 E0 P直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节，建议年度CT复查观察生长性，结节具有生长性，建议手术。无变化或缩小，建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
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处理原则
需要手术治疗的肺小结节
1.体检发现的偶发性磨玻璃结节
+ K- T# g( k* P议：经过抗炎或较长时期的观察不消失，且具有“肿瘤微血管CT成像征”时，要考虑肺原位癌的诊断，择期行微创手术
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2.部分实性结节
2 T) K* u) m  G8 Q2 J2 _部分实性结节通常约有50%的是恶性的，而实性结节恶性的比例低于部分实性结节。
) l  q3 q' v4 T" v- e$ j3 J建议定期随访，随访期间出现边缘分叶、毛刺、内部有空泡或实性成分、有胸膜受累征象等，建议VATS手术切除

3.对于难以定性的肺结节
3 ]: k" ]0 Y; r# V* K+ V建议：进行随访观察，随访期间一旦病灶出现“四增”特点：增大，增密，增强，增粗（肿瘤血管）中的1～2项时，建议VATS手术切除。

/ y- h+ b0 N4 g5 N" g1 `4 ．恶性概率较小的结节
/ r9 @" F: @- e. \, \' C1 l4 |$ q: k* d7 }带血管的、圆形的实性结节很可能是良性的
建议：先行抗炎治疗后2个月复查，或者不做任何治疗6个月后行CT复查。

5.小于5mm的结节
不能以5mm的底线来划分结节的良恶性，建议定期随访。
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5 ^) ?# g! y8 f6.对于首次发现非实性结节，除<4 mm的pGGN外
# r! ^, S% f6 Z5 X+ S2 r- r建议：3个月以上随访以确定病灶是否持续存在。

& r, w; S( s; i; c7.合适的检查技术是正确评估肺微小结节的前提
肺内微小结节大多是在体检或筛查时发现的亚临床病灶，其特点是体积小、密度淡，难以定性。
" G4 f' K" H; L9 {建议：薄层CT检查，固定医院、固定专业医师，避免过度检查

8.多发肺结节的处理原则
5 I4 b5 B# z( _7 p4 A主要基于危险度最高的结节，对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。
建议：多学科会诊，以静制动。
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" X1 `+ r6 J% {4 j9.合适的随访时间
5 Q% P) ?' k$ j' q9 |根据具体结节情况由专业医生定随访时间。纯毛玻璃结节往往生长非常缓慢，可以1～2年复查。
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感谢。每年一次胸部CT，十分必要。

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