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不成形的病历库,欢迎拍砖。。。。治疗过程更欢迎大侠们豪批。。。

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2478 5 cddxh 发表于 2013-3-18 22:43:16 |

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本帖最后由 cddxh 于 2013-3-19 00:03 编辑

     一直想搞一个病历库,设计了个初始表格模板,准备用户可以自己随时更改,前面如实填治疗和检查结果,后面填思路和总结感悟;最后两栏让高手点评,发帖者不能修改。。。
     弟弟治疗的思路和总结,我还没核对和填写完毕,但目前弟弟病情进展,要换治疗方案了,匆忙发上......

............................................................................................................
时间
病人感觉
检  查
治  疗
作用
治疗思
点评
项目
结果结论方案辅助正副作用处理正面点评经验教训下一步建议
2011.08.05患者因“胸痛1+月”,前期有酒后咯血,小医院查胸透右肺有巨大“囊肿”全身骨扫描全身骨骼显影清晰,见左侧第6肋骨(近腋中线)局部显像剂浓聚;余骨显像剂分布均匀,左右对称,未见明显显像剂异常浓聚和/或稀疏缺损。左侧第6肋骨(近腋中线)局部骨代谢增高。之前病理认为鳞癌,泸医准备手术半枝莲汤剂广泛咨询,不放心手术,决定PET
2011.08.08PET/CT检查1.右肺下叶厚壁空洞,伴糖代谢异常增高,考虑空洞型肺ca.2..右肺门及纵隔淋巴结肿大伴糖代谢增高,考虑淋巴结转移。3.胸骨柄.左侧第6肋骨及第3腰椎椎体骨质改变伴糖代谢异常增高,考虑肿瘤骨转移。4.右肺中.下叶少许炎变;双侧胸膜增厚。5双侧筛窦炎.上颌窦炎。6.脾大。已不具备手术条件,转入华西
2011.08.16无副作用,回家完全像正常人EGFR基因检测结果19-Del阳性。吉西他滨1900mgdl,8+顺铂47.5mgdl-3.天晴依泰第一次。半枝莲汤剂基因结果 丢失,遗憾
2011.08.24华西纤支镜病理(右中间支气管)灰白小多粒,直径总0.1cm,点布全(1)多。(右中间支气管)“低分化癌,倾向腺癌?”华西和下级医院结论差异
2011.09.07开始有副作用,呕吐,其他无异常血常规、肝肾功基本正常第二周期化疗,吉西他滨1900mgdl,8+顺铂47.5mgdl-3.天晴依泰第二次,半枝莲汤剂感觉第一次化疗有效
2011.09.29MRI头部轴位冠矢状位增强扫描右侧顶叶见小结节状稍长T2等T1信号,T2WI-FLAIR呈略高信号,增强后病灶轻微强化,余脑内未见明显异常信号及异常强化灶,脑室.脑池未见增宽,中线结构居中。右顶叶小强化灶。鼻付窦炎。
2011.09.29全身骨扫描全身骨骼显影清晰,胸骨柄左侧份.左侧第三阶段前肋见局灶性增浓影,其余骨骼未见异常放射性药物分布。双肾及膀胱生理性显影。胸骨柄左侧份.左侧第三阶段前肋骨代谢增高灶
2011.09.30CT胸部增强扫描右肺下叶后基底段见一较大空洞性病变,最大横截面约4×4.9厘米,壁厚薄不均,内前缘可见结节状突起,外后份内壁可见小结节突入空洞内,增强后壁不均匀强化,边缘见少许小毛刺,邻近胸膜增厚.粘连。右肺门及气管隆突下淋巴结肿大融合。心脏未见增大,心包未见积液,双侧胸腔未见积液。1)右肺下叶后基底段空洞性病变,周围型肺癌可能性大,伴右肺门及纵隔隆突下淋巴结肿大。2)左第6后肋密度加大。
2011.09.30CT全腹部增强扫描肝右叶后上段可见一稍低密度影,直径约为0.6厘米,增强扫描未见明显强化,边缘稍模糊。肝内外胆管未见确切扩张。胆囊不大,密度均匀。胰腺.脾脏.双肾及双侧上腺未见异常。膀胱充盈可,密度均匀,壁未见增厚。前列腺不大,其内少许钙化;双侧精囊腺基本对称。盆腔及腹腔未见确切积液征象。少许肠系膜经腹股沟管疝入阴囊。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。1)肝右叶稍低密度影,囊肿可能。                                                       2)前列腺钙化。                                                                       3)右侧腹股沟疝可能。
2011.10.1回家后精神状态不好,有点感冒感染血常规、肝肾功复查白细胞正常,出院回家后精神状态不好,有点感冒感染,白细胞降3.98评估化疗无效第3次化疗吉西他滨1900mgdl,8+顺铂47.5mgdl-3天晴依泰治疗第三次,服生血灵片、地渝升白片、半枝莲汤剂化疗完第三次后,拿到结果失望,咨询,决定靶向
2011.10.24华西门诊,患者身体状态不好,咯血,气紧。25日晚,开始易瑞沙,五天左右症状大幅缓解医生建议特,考虑从易试药
2011.11.08患者精神状态很好,出差几天都不累血常规、肝肾功泸医附院化验,转安酶偏高,CEA8.70,白细胞5.86正常。易瑞沙唑来磷酸骨转移第四次基本确定有效了
2011.11.21血常规、肝肾功血像正常,CEA6.08
2011.11.23CT胸部增强扫描右肺下叶后基底段见一空洞,最大横截面约3.4×2.6厘米,空洞内见气液平,壁厚薄不均,内前缘可见结节状突起,外后份内壁可见小结节突入空洞内,增强后壁不均匀强化,边缘见毛刺,邻近胸膜增厚.粘连。周围见斑片影。右中间段支气管壁增厚,管腔稍窄。右肺门及气管隆突下淋巴结肿大。心脏未见增大,心包未见积液,双侧胸腔未见积液。左第6肋局部密度增高。1)右肺下叶空洞缩小,腔内出现气液平,周围出现斑片影;合并感染。              2)右中间段支气管狭窄减轻。                                                    3)右肺门及纵隔淋巴结缩小。                                                     4)左第6肋病灶无明显变化
2011.11.23CT全腹部增强扫描肝脏大小形态未见异常。肝右叶顶部见一低密度灶,约为0.6厘米,强化不明显,余实质密度均匀。肝内外胆管未见确切扩张。胆囊缩小状态,囊腔内未见异常,胰腺.脾脏.双肾及双侧上腺未见异常。扫及腹腔肠管未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。上腹腔未见积液。腰3椎体右份及左侧第6肋腋段高密度结节影。1)肝右叶顶部低密度小结节影,囊肿?                                           2)腰3椎体右份及左侧第6肋腋段高密度结节影,转移?
2011.12.13在泸医附院中医,(阴虚夜间有虚汗)。易瑞沙唑来磷酸第五次,服免煎中药调理
2012.01.13患者精神好,胃口也增强,体重从生病时的75公斤上升到82公升(身高179厘米)化验血像正常易瑞沙唑来磷酸骨第六次,不间断半枝莲汤剂,服免煎中药调理
2012.02.06患者半夜醒来吐血许多易瑞沙开始耐药?观察
2012.02.15全身骨扫描全身骨骼显影清晰,左侧第6肋腋段.第3腰椎右侧见点.片状放射性药物摄取异常增高影,其余骨骼未见异常放射性药物分布。双肾及膀胱生理性显影。1)左侧第6肋腋段骨代谢增高灶,                                                 2)第3腰椎右侧骨代谢增高灶,多系退变。
2012.02.15MRI头部轴位冠矢状位增强扫描右侧顶叶见小结节状稍长T2等T1信号,T2WI-FLAIR呈略高信号,增强后病灶轻微强化,颅内中线结构居中,脑室及脑池未见扩大及缩小,灰质及白质分界清楚,灰白质信号未见异常,增强未见异常强化。双侧筛窦内见长T2信号影。1)右顶叶小强化灶。                                                             2)双侧筛窦炎
2012.02.15CT胸部增强扫描胸廓对称,右肺下叶后基底段见一厚壁空洞影,局部边缘呈分叶状改变,周围见毛刺及胸膜牵拉,病灶最大横截面约3.68×3.18厘米,空洞壁厚薄不均,右肺中下叶见少许纤维条索影,另右肺上叶后段胸膜下见结节影,肺门大小.位置未见异常。右肺门及纵隔淋巴结显示,未见肿大,纵隔未见移位。心脏未见增大,心包未见积液,双侧胸腔未见积液。左第6肋腋段局部骨质密度增高。1)右肺下叶后基底段空洞,较2011.11.22旧片病灶缩小,                          2)右肺中下叶少许条索灶。                                                     3)右肺上叶后段胸膜下结节,多系炎性结节。                                                     4)肺门及纵隔淋巴结未见增大。                                                5)左侧第6肋腋段骨质密度增高,较旧片未见明显变化。                                             
2012.02.15CT全腹部增强扫描肝右叶顶部见一低密度灶,约为0.6厘米,增强扫描未见明显强化,余肝实质密度未见异常。肝内外胆管未见确切扩张。胆囊不大,壁厚均匀,胰腺.脾脏.双肾及双侧上腺未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。上腹腔未见积液。腰3椎体右份及左侧第6肋腋段高密度结节影。1)肝右叶顶部低密度小结节影,囊肿?                                           2)腰3椎体右份及左侧第6肋腋段高密度结节影,转移?与2011.11.22对比未见明显变化。
2012.02.21易瑞沙唑来磷酸第七次
2012.03.053月咯血2次,间断咳嗽,时多时少泸医附院化验CEA3.35,非小细胞肺癌抗原1.45,烯醇化酶NSE13.16肝肾功正常易瑞沙+184
2012.04.01晚出门溜一下,回家吐鲜血一大滩
2012.04.05泸医附院化验CEA4.48,非小细胞肺癌抗原2.00,烯醇化酶NSE13.46输止血液,停服易瑞沙
2012.04.08咳嗽加剧,不是咯血,痰中带血第四周期化疗多西他赛+奈达铂;唑来磷酸第八次回家过敏,口服强的松.氯雷他定抗过敏,感觉稍好。不间断艾灸,晚稍许按摩。副作用大?只化一次是教大失误
2012.04.25咯血止住,感觉很好停易,184-50mg,2992-30-60mg(看感觉,一天30mg,一天60mg,间隔)。是化疗余威还是2992疗效?
2012.05.14有点咯血或痰中带血
2012.06.14泸医附院化验CEA7.48,非小细胞肺癌抗原3.75,烯醇化酶NSE14.84
2012.06.14CT胸部增强扫描双侧胸廓对称,气管居中,气管及左右主支气管未见明显狭窄。右肺下叶后侧基底段见一空洞影,边缘见毛刺征,邻近胸膜牵拉,空洞壁厚薄不均,增强后空洞壁见强化;右肺下叶见少许纤维条索影。双肺门结构清晰,纵隔淋巴结无明显肿大,纵隔大血管及心脏未见明显异常。胸膜无增厚,胸腔无积液积气。左侧局部肋骨及胸骨柄骨质密度增高。1)右肺下叶后侧基底段空洞,与2012.02.14旧片比较,大小未见明显改变,                          2)右肺下叶见少许纤维条索。                                                   
2012.06.14CT全腹部增强扫描肝脏形态大小正常,各叶比例正常,包膜光滑;肝右叶后上段见小囊状低密度影,边界清,增强后未见确切异常强化,肝内胆管无明显扩张。胆囊形态大小正常,囊壁未见增厚,囊内未见异常密度影。胰腺形态大小正常,实质密度均匀,胰腺管未见扩张,胰腺周围清晰。脾脏形态大小正常,密度均匀。双肾形态.位置正常,肾孟肾盏无扩张积水,实质密度均匀,肾脏周围间隙清晰,肾脏筋膜层未见异常增厚。膀胱充盈尚可,腔内未见异常密度影。前列腺形态大小正常,密度均匀。腹腔及腹膜后未见异常增大的淋巴结影。局部腰椎椎体见结节状高密度灶。1)肝右叶后上段小囊肿可能。                                                    2)左侧局部肋骨.胸骨柄及局部腰椎骨质密度增高。
2012.06.16患者精神好,出门旅游高原也无它。2992、184
2012.06.24停2992,索拉,早晚各2粒副作用大,手足反应疼受不住,基于身体还好,多试药的想法
2012.06.28减量早晚1粒索拉鸭胆子
2012.07.06有点喀血症状CEA7.79索拉副作用大,效果不明显。
2012.07.18喀血现象消失。其间患者身体酸疼,感觉骨转有明显进展开始服凡德
2012.07.24患者身体还好,到云南避暑一个月,休息不是很好,脚疼CEA7.10
2012.8.25副作用大,背上/脸上皮疹CEA7.85特罗凯感觉从这时开始,CEA开始变了
2012.08.28全身骨扫描全身骨骼显影清晰,骨显像剂分布均匀,左右对称,未见明显显像剂异常浓聚和/或稀疏缺损。全身骨显像未见明显异常检查错误?骨转会消失?
2012.08.28MRI头部轴位冠矢状位增强扫描双侧大脑半球无畸形。左侧顶叶斑点状稍高信号(FLAIR/DWI),增强扫描轻微强化。余脑实质信号未见明确异常。脑回.脑沟形态正常。脑室系统未见扩大。中线结构居中。脑干和小脑形态未见明确异常。双侧上颌.筛窦粘膜稍增厚。左下鼻甲稍肥厚。左侧顶叶斑点状异常信号,多系缺血灶。
2012.08.30皮疹布满全脸/背,美满霉素后皮疹好转特罗凯半颗一颗不间断服。唑来磷酸第九次剂量不足,两难。。
2012.09.13CEA10.46停特罗凯,改易瑞沙特罗凯半月复查,副作用大,效果不明显
2012.09.24CEA11.00
2012.10.12CEA12.67,缓慢上升。
2012.10.19CEA16.58第五周期化疗,多西他赛+奈达铂
2012.10.19CT胸部增强扫描双侧胸廓对称,气管居中,气管及左右主支气管未见明显狭窄。右肺下叶后侧基底段见一厚壁空洞影,最大截面直径约2.8×4厘米。其边缘见毛刺征,邻近胸膜牵拉,空洞壁厚薄不均,增强后空洞壁强化明显;右肺下叶见少许纤维条索影。双肺门结构清晰,纵隔淋巴结无明显肿大,纵隔大血管及心脏未见明显异常。右侧少许胸膜增厚,胸腔无积液积气。左侧局部肋骨及胸骨柄骨质密度增高。1)右肺下叶后基底段厚壁空洞影,明显强化;左侧局部股骨.胸骨柄及局部腰椎骨质密度增高。考虑周围型肺癌合并骨转移可能性大,右侧少许胸膜增厚。                    2)右肺下叶见少许纤维条索。
2012.10.19CT全腹部增强扫描肝脏形态大小正常,各叶比例正常,包膜光滑;肝右叶后上段见小囊状低密度影,边界清,增强后未见确切异常强化,肝内胆管无明显扩张。胆囊形态大小正常,囊壁未见增厚,囊内未见异常密度影。胰腺形态大小正常,实质密度均匀,胰腺管未见扩张,胰腺周围清晰。脾脏形态大小正常,密度均匀。双肾形态.位置正常,肾孟肾盏无扩张积水,实质密度均匀,肾脏周围间隙清晰,肾脏筋膜层未见异常增厚。膀胱充盈尚可,腔内未见异常密度影。。肝右叶后上段小囊肿可能;脾脏体积稍增大。
2012.10.23唑来磷酸第十次,后出院一天两次鸭胆子口服
2012.11.11有点干咳,气紧,伴感冒CEA13.13
2012.11.21CEA11.13
2012.11.21副作用不大,气紧缓松。随后又开始气累,喘不过,有少量喀血,精神状态不好,伴感冒症状第六周期化疗,紫衫醇(5支)+奈达铂(12支)重大失误,未及时阻止医生把多西动为紫衫醇
2012.12.08天气转冷,肺部咳,喀血,有少量痰,累,右侧支体开始有不间断不受控制CEA12.06,白细胞2.81服地渝升白片心态也不稳定
2012.12.19生活状态极差,走路不稳CEA18.64开始输甘露醇/甘油果糖脱水,止血液CEA告警,不是偶然
2012.12.19CT胸部增强扫描双侧胸廓对称,气管居中,气管及左右主支气管未见明显狭窄。右肺下叶后侧基底段见不规则软组织肿块影,大小约4.5×3.5厘米,可见分叶.毛刺征,其内可见小空洞影,邻近胸膜牵拉,增强扫描肿块呈不均匀性明显强化;右肺中叶不张。双肺门结构清晰,右肺门及纵隔淋巴结肿大,纵隔大血管及心脏未见明显异常。胸腔无积液积气。左侧局部肋骨及胸骨柄骨质密度增高。扫描范围内肝右后上段见微小囊状低密度影,边界清,增强未见明显强化。1)右肺下叶占位,考虑周围性肺癌可能性大,右肺门及纵隔淋巴结肿大,右肺中叶不张。2)左侧局部肋骨及胸骨柄骨质密度增高;                                          3)肝右叶微小囊肿可能。
2012.12.20MRI头部轴位冠矢状位增强扫描左侧顶叶结节状异常信号灶,呈稍长T1等T2信号,FLAIR/DWI为等信号;边界清楚,边缘分叶,长径约2.0cm,增强扫描结节状明显均匀强化;灶周重度指状水肿;左侧侧脑室后角受压闭塞,脑室系统未见扩张。余脑回.脑沟形态正常。中线结构居中。筛窦粘膜增厚。1)结合肺Ca病史,考虑:左侧顶叶脑转移瘤。                                        2)筛窦炎
2012.12.21全身骨扫描全身骨骼显影清晰,见第3腰椎右侧.胸骨柄左侧.左第7侧肋及左侧骶髂关节显像剂异常浓聚,余骨骼显像剂分布均匀,左右对称,未见明显显像剂异常浓聚和/或稀疏缺损。第3腰椎.胸骨柄.左第7侧肋及左侧骶髂关节局部骨代谢增高,多考虑转移。开始服凡德
2012.12.23帕米磷酸二钠第十一次
2012.12.25定位CT颅脑增强左侧枕顶叶见大片状低密度影,枕叶内侧缘见略高密度结节,直径约1.5cm,增强后结节明显强化,大片低密度影未见强化。中线结构居中;余无特殊。左侧枕叶结节伴水肿,12月26日开始头部定位放疗二十次,
2012.12.28患者状态不好,恶心呕吐,体重减轻,有点咯血口服替莫唑安2粒,呕吐反应严重,停用服增强免疫药。脚甲沟炎小手术,服云南白药。
2013.01.18患者气血差,冷热不适,精神状态不好感觉凡德无效停用,晚开始服特罗凯一粒加184,间隔5/6天换一粒2992中间间隔5/6天服一粒2992
2013.01.22MRI头部轴位冠矢状位增强扫描左侧顶叶结节状异常信号灶,呈稍长T1.稍长T2信号,FLAIR/DWI序列为稍高信号;边界清楚,最大截面约0.8×1.0cm;灶周轻度指状水肿信号;增强扫描,上述病灶明显均匀强化。脑回.脑沟形态正常。脑室系统未见扩大。中线结构居中。双侧上颌窦及筛窦粘膜稍增厚。1)结合肺Ca病史,考虑左侧顶叶脑转移瘤。与2012.12.20旧片对比,病灶范围明显缩小。                                         2)双侧上颌窦及筛窦粘膜稍增厚。头追加5次精确放疗头部效果明显好转水肿消退
2013.01.23定位CT颅脑增强左侧顶叶见一小结节状稍高密度影,直径约0.8cm,形态欠规则,边界欠清,周围见片状稍低密度影,增强后结节明显强化,余脑实质未见确切异常强化密度影;脑回无缩小,脑沟无加深加宽,脑池脑室未见扩大。颅骨未见确切异常。左侧顶叶结节伴水肿
2.13.01.26胸疼,饮食,睡眠不佳CEA25.08特罗凯、184,间隔5/6天换一粒2992没做化疗,胸肺进展?
2013.02.01出院,回家调养。患者现头晕,精神不济,身体有些酸疼,睡眠不是很好CEA22.21特罗凯、184,间隔5/6天换一粒2992初步看是稳定
2013.03.12彩超双侧颈部探及数个弱回声结节,边界清晰,左侧最大约17.3×3.2mm,右侧最大约10.2×2.5mm。前列腺钙化灶,双侧颈部查见淋巴结
2013.03.13CT胸部增强扫描双侧胸廓对称,气管居中,气管及左右主支气管未见明显狭窄。右肺下叶见多个软组织结节影融合成肿块影其及厚壁空洞影,邻近胸膜牵拉,可见分叶.毛刺征,增强扫描肿块呈不均匀性明显强化,右肺中叶不张。双肺门结构清晰,右肺门及隆突下淋巴结,纵隔大血管及心脏未见明显异常。胸腔无积液积气。左侧局部肋骨及胸骨柄骨质密度增高。扫描范围内肝右叶后上段见微小囊状低密度影,边界清,增强未见明显强化。与2012年12月19日胸部增强片比较:右肺下叶肿块较前明显缩小,空洞较前增大,余同前片。
2013.03.13CEA27.85CEA历史新高,下一步?
2013.03.14MRI头部轴位冠矢状位增强扫描左侧顶叶小片状异常信号灶,呈稍长T1.稍长T2信号,FLAIR及DWI序列为稍高信号;边界不清,增强扫描,未见明显异常强化灶,脑回.脑沟形态正常。脑室系统未见扩大。中线结构居中。双侧上颌窦及筛窦粘膜稍增厚。1)左侧顶叶小片状异常信号灶,与2013.01.22旧片对比,病灶范围明显缩小。                                         2)双侧上颌窦及筛窦粘膜稍增厚。


5条精彩回复,最后回复于 2015-9-29 11:09

cddxh  高中二年级 发表于 2013-3-19 22:28:53 | 显示全部楼层 来自: 四川
  没人拍砖 ?

  我希望,大家参与,我们共同努力建一个 病历库 ,这样,别人怎么治疗的,有效性怎样一目了然 ,避免 大家在海量信息里查询。。。
  另一方面,高手很方便看到你前期检查与治疗情况,可以点评和提出建议,避免目前不了解情况没法提出建议。

  这是一个 模板,大家提出改进意见吧。  
肝癌7年  小学六年级 发表于 2014-2-20 22:04:18 | 显示全部楼层 来自: 天津
真好,很系统。认真学习中
明伦街85号  小学六年级 发表于 2015-4-18 23:30:51 | 显示全部楼层 来自: 广东中山
很好 学习中,我爸刚吃易瑞沙一个月,今天又咯血,不知道该怎么办
等待春天  初中一年级 发表于 2015-9-29 10:41:36 | 显示全部楼层 来自: 山东烟台
这个模版清楚明了,学习了。
jimmy310  小学六年级 发表于 2015-9-29 11:09:33 | 显示全部楼层 来自: 广东深圳
很好啊,这样记录
后面的治疗方案呢?
9.9

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