超级大的好消息！一二三代靶向药有望循环使用！轮换大法是存在的！

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该临床前研究揭示了两条旁路激活途径介导的二代ALK－TKI（Alectinib）耐药，为临床Alectinib耐药后的治疗策略提供思路。1. ALK信号通路失活，胰岛素样生长因子－1受体（IGF-1R）和表皮生长因子受体3（HER3）过度活化；2.肿瘤细胞自分泌 HGF激活MET信号通路。

背景

ALK激酶区的二次突变（主要为L1196M、G1269A和C1156Y）是一代ALK－TKI克唑替尼的常见耐药机制。而第二代的ALK抑制剂能够抑制ALK激酶区的继发性耐药突变，从而克服克唑替尼耐药。Alectinib是一种强效的选择性二代ALK抑制剂，目前已批准用于克唑替尼治疗后发生进展的ALK阳性NSCLC患者的治疗。然而，Alectinib不可避免也会出现耐药。本研究选取两株ALK阳性细胞株（H2228，EML4-ALK variant 3a/b E6; A20和ABC-11，EML4-ALK variant 3b E6; A20），构建Alectinib耐药的细胞模型，并阐明其可能的耐药机制，为后续临床治疗提供思路。

主要研究结果：

（一）H2228耐药模型

1. 耐药模型中ALK信号通路失活。

成功构建对Alectinib的耐药后的H2228／CHR模型后，发现耐药细胞株中ALK信号通路失活（免疫组化检测ALK蛋白不表达；PCR检测未发现EML4-ALK融合基因；FISH检测ALK无断裂）。

2. IGF-1R和HER3过度活化维持耐药细胞株生长。

磷酸化受体酪氨酸激酶试验（Phospho-RTK arrays）发现IGF-1R和HER3磷酸化水平增高，进一步的qRT-PCR和WB证实IGF-1R的上调，而并未发现HER3表达上调。

3. 配体NRG1高表达激活HER3。

外源性NRG1处理可以刺激p-HER3和下游p-AKT、p-ERK的表达。而erlotinib可以有效抑制耐药细胞H2228／CHR生长。提示，NRG1和EGFR通过激活HER3，介导H2228／CHR对Alectinib耐药。

4. 同时应用IGF-1R抑制剂（IGF-1R inhibitor）和EGFR抑制剂（erlotinib）可以有效抑制H2228／CHR耐药细胞生长。

提示，H2228／CHR细胞不再依赖ALK驱动基因生长，IGF-1R和HER3的激活维持其生长。

（二）ABC-11耐药模型

1. 成功构建对Alectinib的耐药后的ABC-11／CHR模型后，进行ALK激酶区的突变检测，未发现二次突变，ALK蛋白仍表达（不同于H2228／CHR）。Phospho-RTK arrays发现MET受体磷酸化水平增高，进一步的WB证实MET的激活。

2. HGF过表达介导了MET信号通路活化。RT-PCR检测并未发现MET基因扩增，而HGF mRNA水平增高，且耐药细胞株中检测到HGF过表达（耐药前细胞HGF不表达），细胞外基质游离HGF蛋白亦显著增高。联合应用HGF中和抗体和Alectinib可以有效抑制耐药细胞生长。

3. 单独应用克唑替尼可以有效抑制耐药细胞生长。无论是耐药细胞株还是小鼠成瘤模型，克唑替尼均可有效抑制肿瘤生长。

结论：本研究通过体外细胞模型揭示了两种Alectinib耐药机制，如下图所示。然而，该研究仅限在细胞水平，仍需临床耐药患者组织标本证实。

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TKIs的轮回

本研究揭示，HGF/MET信号通路的活化可以介导Alectinib的耐药，而多靶点抑制剂克唑替尼又能克服这一耐药，为克唑替尼寻找到新的契机。有意思的是，近日发表在NEJM的ALK阳性病例揭示了ALK抑制剂治疗过程中的耐药演变过程：ALK阳性NSCLC接受三代ALK－TKI（Lorlatinib）治疗后产生新的耐药突变，而一代ALK－TKI（Crizotinib）又可以逆转三代TKI的耐药。这似乎与EGFR突变耐药的故事类似，一代EGFR－TKIs能克服三代EGFR-TKI（Osimertinib，AZD9291）的耐药突变C797S，演绎着TKIs之间轮回的故事。

参考文献：Non-small cell lung cancer cells acquire resistance to the ALK inhibitor alectinib by activating alternative receptor tyrosine kinases. Cancer Res. Dec. 2015.

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