10.31义诊问答汇总| 最有针对性的比对自查资料出炉

原创 2016-11-11 麻瓜 咚咚癌友圈


是的，距离咚咚肿瘤科第一届微信义诊活动已经一周多了，义诊内容整理才姗姗来迟，因为中间插了好几篇特别好的文章，才不是为了蹭光棍节热度，咚友也应该去关爱冬瓜医生和萝卜医生了，这俩可爱的医生应该都在过节。

回归正题。下面是咚咚肿瘤科第一届微信问诊的分享，都是冬瓜医生和萝卜医生针对咚咚粉丝的各种问题的回复，仔细看，每个问题都回答的很全面。我们整理出来希望可以对更多的患者有一些启发和参考，我们也期待下一次咚咚义诊活动，据说就在这个月底，不见不散。

1
我们的肿瘤进行了手术切除，影像找不到瘤子，进行CTC检测发现有循环肿瘤细胞。在医生指导下用PD-1单抗已经5次，目前CTC还在涨但速率降低，其他指标无异常，只是出现甲减。咨询如何知道和评价PD-1单抗效果？

萝卜：
这位患者属于中期，不是晚期，最多局部晚期。手术后其实没肿瘤了，只是循环肿瘤细胞检测还有，所以化疗后又开始用PD-1单抗，也就是PD-1单抗用于辅助治疗。PD-1抗体进行辅助治疗是有一定的科学依据的。今年欧洲召开的肿瘤学大会上，有人拿CTLA-4单抗（伊匹单抗）给术后找不到肿瘤的黑色素瘤病人用，比对照组更好地延缓复发。术后病人使用PD-1单抗或此类药物的主要目的有两个，一是推迟复发甚至不复发，二是如果复发也让总生存时间有所延长。
对于这种没有指标监测的病人，因为影像学上看不到肿瘤，如何评价使用效果呢？我刚刚在科普的时候说PD-1单抗使用后平均2-4个月起效，指的是晚期有肿瘤评估的病人，比如CT有大包块，原来3cm变成2cm，缩小证明起效。如果3cm变成5cm，进展就不要用了。
如果说病人确实找不到肿瘤，该如何评估PD-1单抗的疗效呢。主要办法如下：1、关注肿瘤标志物。2、关注CTC（有条件的话，做CTC或ctDNA检测是有必要的），当然这些也只能是参考。3、关注患者的症状，比如说咳嗽、咳痰，尤其痰中带血、呼吸困难等症状。最后综合判断，症状、肿瘤标志物、循环肿瘤细胞，综合在一起判断。如果难以自行判断，个人建议把资料上传至咚咚病历，找医生仔细看看。
补充一下，他们家出现了甲状腺功能的减退，我们叫甲减。这个是很经典的，一般化疗没有这样的副作用，这是免疫治疗范畴药物导致的很独特的副作用。简单地说，人体免疫系统不仅猛烈地攻击癌细胞，还跑去攻击甲状腺细胞，导致甲状腺被破坏，最后甲状腺素就不够了。所以这样的病人，需要常规地补充优甲乐，就是甲状腺素。

2
胸膜间皮瘤带二型糖尿病，如果用PD-1单抗出现副作用，有什么处理办法吗？

萝卜：
首先，胸膜间皮瘤PD-1单抗单独使用有效率是15%-20%，是有数据报道的，PD-L1阳性的患者有效率更高。然后，确实有报道说PD-1单抗会导致糖尿病，你们家原来就是糖尿病，用PD-1单抗是要小心的，尤其是二型糖尿病。
糖尿病也不是绝对不能用PD-1单抗。我们说的“绝对不能用”，就是完全不建议用PD-1单抗，主要包括下几种情况：1、肝移植之类。早前，有位肝移植的病友，我们都劝他不要用，但他还是用了，出现了很严重的排斥反应，后面很费劲才控制住。所以我认为肝移植肾移植的病人不要用PD-1单抗。2、活动性感染或活动性自身免疫疾病，比如狼疮、关节炎之类。糖尿病不在其中。
用PD-1单抗后会不会加重了糖尿病，我主要讲三点：1、我上面提到PD-1单抗导致免疫性的炎症，加重糖尿病的概率其实不高，可能不到5%，严重的可能不到1%。2、糖尿病可以打胰岛素控制，相比肿瘤，糖尿病是有药控制的。3、个人建议，情况特殊的患者一定要找有经验的医生，不要自己找小医院打PD-1单抗，因为还是危险。

3
肺鳞癌肝转骨转，目前肝功肾功等各项指标正常，适合用PD-1单抗吗？没有肝炎、肺炎，没做过肝移植手术，有甲亢、高血压，但吃药控制的很好。这种情况下，PD-1单抗产生严重副作用的概率高吗？

萝卜：
你的问题同上面这个糖尿病的病友很类似。
肺鳞癌有肝转移，刚刚冬瓜和我都提到，肺的鳞癌、腺癌，单独使用PD-1单抗有20%-30%的有效率，而且部分病人能够长期生存。所以如果PD-L1高表达，推荐PD-1单抗作为二线三线，如果极其高表达（＞50%），上个月PD-1单抗已被批准为首选治疗，所以肺鳞癌是可以用PD-1单抗的。
但甲亢也算危险因素，用PD-1单抗后出现这种副作用的可能性比常人大，需要小心。但话又说回来，还是同上面的病友一样，甲亢一样有药控制。相比肿瘤，个人觉得风险值得去冒，关键是要找有经验的医生，然后注意小心。

4
肺腺癌手术切除后转移了，基因没有突变，是否可以试用靶向治疗的药。免疫疗法试过了，没有效果。

冬瓜：
首先，腺癌手术后转移，如果是局部转移或单发病灶、小于三个病灶以内，小的转移是可以局部处理的。其次，做过基因检测没有发现突变。据我所知，医院里做的基因检测，常见的可能仅仅只有1-2个，或轮着做单项基因检测，这是体制内公立医院的一些弊端。做基因突变检测，肺腺癌最常用的五个基因都建议做下检测。首先，刚刚提过，中国人群有50%的EGFR突变概率，没有EGFR突变，是不是伴有KRAS突变呢，因为它俩是相互排斥的。因为刚刚也提到了原发耐药和继发耐药的问题，是不是有其他的信号通路突变呢，包括EML4-ALK的基因融合、RAS的基因突变、MET、c-MET、RET、HER2扩增、BRAF突变，它们每一种突变都有相应的靶向药。
刚刚还提到免疫治疗失败。因为免疫治疗起效的中位时间，大概在两个月左右。如果两个月以后，病灶不但没缩小，也没有保持稳定，还继续进展，就是肿瘤最大直径超过25%，或者出现新发病灶，临床定义为进展，就是使用免疫治疗药物无效。如果确实是满足三个情况之下都没有效果，个人建议进行培美曲塞联合铂类的化疗，如果效果比较好或经济状况允许，建议联合贝伐单抗，有效率能到30%。大概四个周期的化疗结束，可继续用培美曲塞单药，也可以培美曲赛联合贝伐单抗继续维持，可以长时间地控制肺腺癌的发展。最后再结合转移的部位及目前病情，包括进行一些局部的抗肿瘤治疗，使用胸腺肽或一些非特异性的免疫治疗方法。

5
肺腺癌EGFR突变，C-MET无扩增但是高表达。问题是，下一步治疗方案是选择培美曲塞化疗还是PD-1单抗？EGFR突变PD-1单抗效果不好是为什么呢？如果出现EGFR突变，是不是应该在最最最后（化疗、放疗及靶向都无效后）才选择PD-1单抗？（PD-L1表达＞10%）

萝卜：
你们家明显有EGFR突变，也吃TKI长达两年时间都没有进展，进展后也试过安维汀、其他临床实验的替尼。那么问题就是，对于有突变的病人，PD-1单抗该什么时候用以及如何使用。去年在《Cancer Research》（我们业内很著名的杂志），有人做了一个大规模的数据分析，比较有突变和没突变的两类肺癌病人，确实是没突变的病人的PD-1单抗有效率高，有突变的低。目前几个合理的解释没有得到公认，但大多数人认为，可能有突变的病人免疫原性比较差，所以使用PD-1单抗的效果比较差，但也不是没有效果。比如说，没突变的病人用PD-1单抗有效率20%-30%，有突变的病人单药使用可能有效率10%左右。不管有没有基因突变的PD-L1单抗已经被美国FDA批准了。但我支持其他办法都失败了再尝试免疫治疗。尤其是有靶向药的时候，一定坚持选靶向药，如果靶向药失败了，我们再讨论比较PD-1单抗和化疗，我个人倾向免疫治疗，或者PD-1单抗和化疗联用，当然在身体能承受的前提下。

6
肝管细胞癌4期，肝、肺转移，用阿帕替尼一个月后肝内肿瘤稍增大，后到香港吴医生用O药，現用4次，阿帕替尼间断服了二个月，现血压160/100mmHg，口服降压药可降低，近有腹痛稍加重，这种情况该如何办，PD-1单抗继续用吗？可配合靶向药吗？那种靶向药对胆管癌好？

萝卜：
肝管癌其实就是肝内胆管癌，和原发性的肝细胞的肝癌不一样的，恶性程度是远远高于后者。很多人都通过媒体知道胰腺癌是万癌之王，生存期短，晚期已经没什么机会，只能接受一些常规的化疗，平均生存时间只有6-8个月，最多不过一年。事实上，肝内胆管癌包括肝管癌，比胰腺癌更为恶性。你们家已经用了好多次O药，还在用阿帕替尼。个人认为血压升高肯定是阿帕替尼的副作用，因为PD-1单抗没有这个副作用，这是阿帕替尼这种抗血管生成药最主要的副作用。
阿帕替尼，在国外那边还没有上市，因为是国内江苏恒瑞公司生产的药。目前批准用于三线以后的胃癌，据说在肠癌上也做出了不错的数据，包括其他的一些肿瘤。但胆管癌上没有数据，包括肝管癌。PD-1单抗当然对肝内胆管癌也没有数据，两个没有数据的药在一起用，我并不推荐。我觉得，你就挑其中一个用。因为目前现在高血压，所以不建议用阿帕替尼，加一个副作用相对来说还能接受的化疗可能会更好。

7
1、身体状态达到什么样的指标的时候可以使用PD-1单抗？比如，是不是白细胞要正常，血色素要达到一个什么标准，肺部感染的情况，比如肺不张，阻塞性肺炎能不能用，咯血能不能用？
2、什么样的人用了比较容易产生严重的副作用？因为一旦出现严重的肺炎，那对于毫无抵抗能力的他们来说，真的是很难挺过来，国内的病例中是不是有很多严重肺炎出现？
3、一旦出现这样的严重副作用，应该怎么处理？我指的是在医院住院的情况下。
4、PD—L1表达为阴性的病人，是否有机会使用免疫抑制剂治疗，用目前上市的哪种药更有希望？

萝卜：
1、个人觉得，只要保证基本的脏器正常。言外之意，假如医生判断你可以打化疗，那么PD-1单抗肯定可以使用。而医生判断化疗不能打的，还差点指标，肝功能比如说胆红素已经到2倍以上，或者说肝酶已经1.5倍以上，如果2倍以下我觉得可以尝试一下。但PD-1单抗也有自己的特点，刚刚我提到有一些特殊的病人是不能用的，比如说肝肾移植、活动性感染（全身的真菌感染、败血症）、活动性自身免疫性疾病（女性的红斑狼疮、男性的强性脊柱炎）等。
2、目前，中国这方面的病人基本上是私底下用的，没人去总结。临床实验今年三月份才真正开始做，包括国产的、国外进来的，到现在才不到半年时间，数据都没有出来。但据观察，发生率和国外报道的类似，并没有说特别高。到底什么样的人更容易出现呢，目前没有规律。但可以推出一些规律，比如说本身肺部有疾病的，原来肺做过放疗，可能有放射性肺炎在那里；本身就是石棉肺或者肺纤维化的病人。
3、如果真的出现了严重的免疫性的肺炎，该怎么处理呢？首先，你要去大医院找有经验的大夫，判断到底是什么情况。咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，片子上本来黑的地方变白了。那么至少有三种可能性：一是PD-1单抗导致的副作用。二是感染。三是肿瘤进展，原来不在肺上的肿瘤转移到肺上，也有可能原来肺上的肿瘤变大了。有经验的大夫能判断清楚，没有经验的大夫完全没有头绪，判断错了，治疗肯定南辕北撤。如果说肯定是免疫性的肺炎，那么需要专业的医生判断是轻度、中度、重度。轻度停药就可以了，中度要加激素，重度可能激素还不行，还要加上免疫抑制剂，比如说环孢素、环磷酰胺等免疫抑制剂，可能才能控制。
4、鳞癌的病人，很多试验证实阳性阴性差不多。腺癌的病人，确实阳性病人有效率高点，阴性病人有效率低点，阴性的病人可能只有百分之十几。但也不是说不能用，有人觉得百分之十几概率很高，有钱可以试一试。有人觉得百分之十几太低，所以是看自己的选择。

8
透明细胞型肾细胞癌，手术后白介素免疫治疗。但最近体检中发现术区小结节，其他部位未见异常。下一步我们应该进行靶向治疗还是PD-1抗体治疗还是联合治疗？

冬瓜：
肾癌目前靶向药还是非常多的。最早的靶向药是在05年，大概是十年前，批准多吉美用于晚期的肾癌。后来美国FDA先后上市大概有七八种吧，包括索坦、帕唑帕尼、阿西替尼、纳武单抗、卡博替尼（XL184）。中国目前主要有四种适用于肾癌，舒尼替尼、依维莫司、多吉美（也用于肝癌）、阿西替尼，在国内已经上市。肾的透明细胞癌在肾癌中的比例是非常高的，而且有那么多的分子靶向药物选择，有效率也是非常不错。目前透明细胞型的晚期肾癌首选的是靶向治疗。在国外一般晚期肾癌的一线靶向治疗，会选择多吉美或索坦。进展后推荐依维莫司（mTOR通路的抑制剂）、阿西替尼（VEGFR的分子靶向药）。NCCN指南对晚期的、复发的透明细胞癌，推荐的是索坦，这是经过大规模的临床实验证据证实的。
但是这些靶向药物可能会有些副作用需要关注一下。靶向药的剂量调整根据患者自身的情况。肾癌靶向药物的主要不良反应是皮肤毒性，包括皮疹、蜕皮、皮肤的综合征，也可能会引起消化道的不适、高血压。阿帕替尼、多吉美会产生高血压、性欲失常，要注意定时的复查。
PD-1单抗用于肾癌也是15年新批准的。去年接近年底的时候，基于一项大规模的临床研究，纳武单抗被批准用于晚期肾癌。那是一个三期实验，也就说完全是随机对照、多中心的临床研究，大概是八百多例患者。一般情况下肾癌的平均生存期可能只有二十个月，纳武单抗整整提高了半年以上。相对于在中国上市的靶向药，纳武单抗的副作用也下降了一半。所以说安全性和有效率都是非常棒，最后就绿色通道快速批准纳武单抗快速上市。
靶向药和PD-1单抗单抗的联用呢，我目前不建议。因为在肾癌上，靶向药的副作用、不良反应的发生率，不像PD-1单抗这么低，小于5%。它的不良反应发生率，包括对肾功能、贫血、血小板、血细胞的影响，都超过了5%，也就是说，一百个人大概有八九个人都会出现不良反应。二者联用的话，可能会导致不良反应的叠加。而且它们之间可以续贯治疗。每个药的效果都很好，而且作用机制不同、绩效机制不同。续贯治疗的有效率或者说无进展生存期，会远远超过两者同时使用，而且PD-1单抗在后，先用靶向。
先用靶向药，靶向药失败后再选择PD-1单抗。

9
肺部无分化肉瘤，盲试帕唑帕尼（不突变）后感觉身体好转，但上月末用PD-1单抗（K药）。
1、帕唑帕尼和PD-1单抗是否可以联合用药
2、一旦帕唑帕尼产生抗药，还有哪些可针对无分化软组织肉瘤的靶向药物
3、PD-1单抗要打多久才可以停药，停药后是否肿瘤就会进展
4、没有手术的用PD-1单抗有效率高吗

萝卜：
肉瘤是一种比较少见的肿瘤，也已经上市了不少的靶向药，包括帕唑帕尼，国内还有一个很类似的药物叫安罗替尼，包括其他跟这个药物作用机制类似的替尼，也有陆续在做、在尝试，卡博替尼、乐伐替尼、舒尼替尼等都在肉瘤上尝试做临床实验，也有初步的一些数据。上个月欧美已经上市了一种新药，针对软组织肉瘤的PDGFRα抑制剂，叫Olaratumab，我们也在咚咚的平台上有宣传过。
给你推荐PD-1单抗联合帕唑帕尼这个方案的教授很有水平。今年的欧洲大会上公布了一个数据，这两个药联用对肉瘤的病人有30%-40%的有效率，问题是这么联合的肝损伤严重，一定要注意监测肝功能指标。联合要比这俩药单独使用高一些，虽然只是一个二期的数据，但是很多国际学者都认为，这是一种很有希望的组合。个人觉得你可以坚持用下去，这个方案还是不错的。
起效时间一般来说，平均两三个月，一般三个月左右。起效后呢能不能停药这个问题，我在今年三月份还有今年六月份，都写过文章探讨，陈列平教授在我们专访中也专门提过。目前没有标准，临床上试验设计的就是要让病人如果有效吃满两年，或者有比较激进的认为，应该长期吃下去。但也有些回顾性的数据认为，一旦有效，可以平均保持一段时间，比如两三个月以后，可以尝试停药。停药后呢，百分七八十的患者疗效是能维持的，不能维持的百分之二三十的患者，再用回PD-1单抗可能有百分之四五十，甚至是更高的病人还是有效果的。

10
肺癌脑转，PD-L1检测强阳性。曾经气胸，有钙化点、纤维化，目前肝肾功能正常，轻度贫血，电解质紊乱正在治疗。
1、这种情况用PD-1单抗可否，是否引起严重肺炎可能性大？用k还是o还是？因为看见o数据有晚期鳞状非小细胞数据，k为晚期非小细胞数据。
2、PD-1单抗对脑转有效率？可以不做局部放疗了吗，比如伽马刀。

冬瓜：
刚刚提到的PD-1单抗数据其实是去年的一个研究，但最近美国已经批准了PD-1单抗K药，就是派姆单抗用于肺癌。而且你们家PD-L1高表达强阳性伴有脑转移，完全建议直接考虑派姆单抗，其副作用基本上就是引起肺炎，目前看来问题不大。片子报的是纤维化，表示结节性、增生性病变，而不是浸润性、炎症性病变。另外目前也不建议联合用药，建议一线过后再选择。医生给的是鳞癌标准一线的治疗方案。PD-1单抗使用标准，大概是每kg体重2mg吧，大概三周打一次。派姆单抗比标准化疗的有效率和总生存都远远高得多。也不需要再花钱做基因检测，可以直接上派姆单抗。如果头部再出现病灶复发，可以考虑全脑放疗，基本上对颅内病灶的控制效果不错。派姆单抗可以通过血脑屏障，会产生一定疗效，对脑转移也有一定帮助。整体上，强阳性的有效率应该会大于50%，会超过阿法替尼等其他靶向药物。
PD-1单抗结合全脑放疗吗？全脑放疗是不是副作用很大？
如果脑部做过伽马刀，可能放疗剂量已经达到限制，可能后面加量加不上去，无法再放疗。如果脑部没做过放射治疗呢，可以做一个局部放疗，再配合PD-1单抗。而且放射治疗能将一些肿瘤细胞的表达抗原进行暴露，增加肿瘤的突变位点，联合PD-1单抗的话，效果会更好。

11
肝癌手术后两年复发，多吉美服用右出现进展，尝试用PD-1单抗。肝癌的靶向药很少，针对联合治疗有什么好的建议么？

冬瓜：
肝细胞的肝癌确实是一个国内特别高发的肿瘤，因为国内乙肝丙肝的病人特别多。所以肝癌的发生率比国外高好多倍。肝癌浑身多处转移，建议以局部治疗为主，比如手术、介入、射频。全身化疗的话基本上是没什么效果的，靶向药目前上市的只有索坦、多吉美。多吉美真正能够让肿瘤缩小的概率其实小于5%。目前PD-1单抗在晚期的肝癌病人里做过数据，大概15%有效率吧，比单用多吉美的数据明显地改善了。所以推荐经济条件可以的病人尝试PD-1单抗。
已经上市的靶向药多吉美副作用其实蛮大，并不好受，再去联合PD-1单抗我并不建议。如果用PD-1单抗呢，我建议单用，局部治疗可以再加强一下，比如说放疗、射频、介入栓塞。

12
原发性肝癌，手术、介入、咖玛刀，现在人还好，请问怎样不再复发。

冬瓜：
有这样的介入机会至少证明肝功能，是ChildA，最差不会ChildB，而且门脉栓应该不存在。如果能用介入控制还是非常不错，但是终究可能复发，因为无法排除微小的转移灶，甚至亚临床转移。后期治疗可以选择多吉美，多吉美现在有很多的临床实验，都可以免费使用。多吉美后，还有色瑞、瑞格非尼，瑞格非尼可以改善多吉美耐药后的无进展生存。
全身的系统治疗不选靶向药物，选择PD-1单抗也是非常不错的选择，取决于经济情况和个人意愿。PD-1单抗在肝癌的有效率有20%-30%。不知道现在有没有评价的靶病灶，包括血液指标、AFP蛋白表达，还有一些症状、体征。举个简单的例子，憨豆精神他选择了一个非常简单普遍的肿瘤标志物——CEA。虽然它不是一个绝对的肿瘤标志物，但在大多数肿瘤中可起到一个衡量作用。如果有这样的指标，选择PD-1单抗还是很不错的。
另外肝癌的复发转移，最常见的是肝内转移同时伴有局部的扩散，再次转移部位包括肺、脑、骨、肾上腺。所以后期，根据病灶的大小，还可以继续选择局部治疗配合全身治疗，个人觉得目前还是缺系统的治疗。

13
肾透明细胞癌，多吉美两个月肝损历害，停药住院保肝，减半后又足量吃半月，结果肝损比第一次还历害，又停药住院保肝，后换了阿西替尼，我想请教下还可以再试试多吉美吗？

萝卜：
肾癌相对来说是恶性程度没那么高的肿瘤，也有很多药物上市了。我目前认为，一线靶向药应该选择舒尼替尼。但我也知道你为什么选择多吉美，多吉美其实是二线选择，并不是最优选，但是国内多吉美用了几个月后就有赠药了，相当于减轻很大的经济负担，所以国内确实很多肾癌的首选就是多吉美。
个人觉得，假如经济上压力比较大，病人觉得副作用还勉强能承受，那么还是可以再试一试多吉美，因为毕竟经济上会好很多。但从疗效上讲，肯定是E7080（乐伐替尼）、舒尼替尼更好。此外，PD-1单抗在肾癌中也已经批准上市。PD-1单抗的数据是很好的，单药就百分之四五十的病人有效，所以如果经济可以，也可以考虑PD-1单抗治疗肾癌。

14
81岁，肺癌伴腰椎转移，纵隔转移，年龄大姑息治疗。做血液基因检测全阴，后服药控制骨疼有效果。但血小板低，二聚体高，血钙血鳞低。基础病有高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不好。想问该怎么治疗？

冬瓜：
首先患者的年龄确实很大，八十一岁，基础疾病也比较多，包括冠心病、糖尿病、二聚体升高。二聚体其实是血凝度比较高形成的，有发生栓塞的危险，所以需要进行一个抗凝处理，皮下的肝素注射，也可以口服抗凝药。第二个关于止疼，我没看到你提止疼药，包括芬太尼或奥施康定。因为这么大年纪，可能出现骨头疼痛，尤其是多发性的转移。颈椎、腰椎、脊椎，骨转移的疼痛可能比较剧烈，而且对患者的生活质量影响很大，体能消耗也很大。长期的骨转移疼痛，造成患者的体重下降、精神萎靡、心情不好，基本上都会进一步加重肿瘤的进展。止疼的处理，可以按照三阶梯，也可以按照主治医生的要求，我觉得目前完全可以选择奥施康定，剂量大概要给到20mg-40mg，然后看能否被控制住。后续的治疗不建议太激进，因为这么大年纪，还是保守为主，如果没试过PD-1单抗，可以小剂量、减半剂量使用一下。
鉴于基因检测全部呈阴性，也就是说不考虑哪怕是之前有突变后来没有突变了。本人建议以纳武单抗为主，在多发转移的肺癌晚期，它的副作用相对来说是非常小的，不管皮疹、肝功，它的影响都比较小，或许能够改善一下生活状态。现在PD-1单抗单抗是比较适合的，其他的靶向药，贝伐、阿帕替尼可能都会对血管生成、出血、心脏疾病产生一定的影响，而且不太适合于这么大年龄的患者。
最后的整体方案，我感觉可以自己决定是否愿意尝试用纳武单抗配合强效的止痛治疗。基本上就是让老人家在最后的生活质量上得到改善，同时纠正高凝状态，进行抗凝治疗，配合营养支持，包括氨基酸、脂肪乳，让机体的水电解质不至于太紊乱。因为骨转移的话，后面也可能会出现一个钙磷指标的异常。

15
肝癌疑似骨转移，但现在还没痛感，能及时抑制住骨转移消失吗？

冬瓜：
首先用骨密CT扫描明确是否骨转移，如果确实伴有骨转移，看部位，如果是多发骨转移。放疗对骨转移的疼痛控制非常好，对骨转移的消失可能做不到，但是可以对骨头的病变进行控制，抑制肿瘤细胞对骨细胞进一步的破坏。通过每个月的唑来膦酸或双磷酸盐类药物，现在的一般磷酸也可以，每月输注一次，可以抑制骨转移的破坏，让骨病变得到稳定。如果伴有骨转移，提示是全身性的疾病，而不是仅仅局限于肝部，建议配合全身治疗。全身治疗化疗的话可能对肝脏并不敏感，虽然南京肿瘤医院的秦叔逵院长（肝癌研究专家），在这次的ASCO上发表了改良的化疗方案，能够改善一下生存，但是效果并不理想，而且毒副作用太大。所以全身治疗推荐靶向药物以及PD-1单抗，这个方向就取决于你们自身，很多医院，包括医科院、肿瘤医院、复旦肿瘤医院、中山大学肿瘤医院，他们都会有很多的靶向药临床实验可以考虑，免费参加。也可以考虑参加一个PD-1单抗的临床实验，虽然现在很多地方还没有开展针对肝癌的PD-1单抗试验。可以考虑自行使用PD-1单抗，大概一个月到两个月做疗效评价，如有效可以继续使用。

由于时间紧张，好多咚友没有赶上当晚与冬瓜萝卜接触的机会，不过后续据说他们的在APP（咚咚肿瘤科）都得到了满意的回复。

下一次的义诊已经在路上，要上车的需要加咚咚医疗助手微信号，发送【APP ID+肿瘤类型+患病时长】进行验证。