PD-1免疫治疗中的“假性进展”--CT影像上看到肿瘤增大不一定是真的

       接受免疫治疗的患者可能会遇到这样的情况：肿瘤不但没有缩小，反而增大了。于是患者开始恐慌了：出现副作用了？疾病进展了？治疗失败了？不少患者出于“安全”考虑，甚至选择自行停药。

       事实上，患者遇到的可能是一种假象，坚持治疗一段时间，肿瘤很可能又会逐渐缩小。这种情况在医学上被称为“假性进展”。随着使用患者数量的增加和适应证病种范围的扩大，接受免疫治疗的人群中约7%-10%的患者经历了肿瘤病灶先增大，再减小的“假性进展”。

       那么碰到这种情况，到底是进还是退呢？正确的做法是先判断这种进展是假性进展还是真正的疾病进展？如果是假性进展，当然要愉快地选择继续用药；如果确属疾病进展，就要对治疗方案进行重新评估或选择了。下面就针对如何鉴别肿瘤增大的性质为大家做一些简单的科普；当然，最终如何区分“假性进展”和真正的病情进展还是要到正规医院，由专业的医生来进行评判。

为什么会出现“假性进展”
       首先要为大家科普一下肿瘤免疫治疗的原理。在适应性免疫系统中，有两种主要的功能性细胞：B细胞和T细胞。它们的工作原理是不同的，如果把B细胞的能力比作远程导弹的话，T细胞需要一对一的“近身肉搏”才能够杀死肿瘤细胞。PD-1/PD-L1抑制剂肿瘤免疫治疗主要依赖的就是T细胞的这种杀伤能力。

       当注射了PD-1/PD-L1抑制剂之后免疫系统活化，大量的T细胞和免疫调控细胞涌入肿瘤病灶区域。从影像学的角度，确实能够见到肿瘤阴影面积增大。但是实际上这种肿瘤的增大是来源于免疫细胞的聚集，而不是肿瘤细胞的复制。这当然是治疗过程中的一个利好现象！因为越多免疫细胞进入肿瘤病灶区域就意味着肿瘤细胞被杀死的概率越大，肿瘤的阴影面积最终回随着肿瘤细胞的减少和免疫细胞的离开而逐渐缩小。

       下图为一位使用Opdivo治疗脑转的黑色素瘤患者出现假性进展的病例。随着时间的推移，可以清晰地看到肿瘤经历了增大又缩小，直至消失的过程。

图一

       另外，在确立了Keytruda治疗恶性黑色素瘤的“江湖地位”的临床试验KEYNOTE-001中，有7%的患者经历了“假性进展”。从下面经过局部放大的图表中，我们可以看出，绝大多数经历“假性进展”的患者在首次注射后的12周内肿瘤一直在增大，随后病灶体积开始减小，在24周左右稳定在最小的状态。
图二
KEYNOTE-001中假性进展患者肿瘤体积统计

如何与真正的病情进展进行区分
       目前还没有明确的“假性进展”临床评价标准，多数鉴别方法都是基于临床经验的。如果出现新发转移病灶，那么基本可以认定是真正的病情进展。由于免疫治疗属于系统性治疗，除个别生理屏障外（血脑屏障、血眼屏障、血睾屏障、血胎屏障），免疫细胞可以巡游全身，因此一般情况下有多个转移灶的“假性进展”通常是同时变化的，例如同时变大。如果出现个别的某个或某几个病灶变化，则应该考虑是真正的病情进展。如果出现除上述生理屏障外的多个病灶同时变化，则考虑是“假性进展”。
图三
KEYNOTE-012临床实验中胃癌患者经历的“假性进展”

如何“一锤定音”呢？那就要进行病理检查了。一定要鉴别“假性进展”的话，穿刺活检的证据是最为可信的了。如果是假性进展，从检测结果中，可以十分明显的看出免疫细胞进入肿瘤病灶中，那么上述的这种肿瘤病灶变大就可以放心面对了。



       最后，还是那句话，免疫治疗一定要在正规医院、有经验有资质的医生的指导下进行。免疫治疗过程中出现的任何问题也都请与医生取得联系。新加坡泰和国际肿瘤医院拥有专业、权威的肿瘤专家，可以在综合评估患者实际身体情况的其前提下，为患者选择最适合的治疗方案，提供有针对性的医疗服务，保证用药安全。40000-77672 向新加坡泰和国际肿瘤医院中国转诊办公室进行咨询。