胃癌患者康复指南

原创 2017-01-09 冬瓜 咚咚癌友圈

        胃癌目前的临床治疗效果很不理想，我国胃癌手术治疗后，五年生存率仅有20% -30%。

        冬瓜医生追本溯源：一方面是我国早期胃癌的检出率不高；另一方面是我国晚期胃癌的规范化治疗还不够普及。

1高危因素

        先来说说胃癌的高危因素，根据临床研究，包括以下因素：

        1、家族病史：家中曾有胃癌、肠癌等病史。

        2、年龄：年纪较大，暴露在危险因素中时间长。

        3、性别：大部分癌种发病率都是男性高于女性，可能是生活习惯方面，比如男同胞喜欢熬夜。

        4、生活习惯：抽烟喝酒、烟熏腌制食物、高蛋白高脂肪饮食……

        5、病史：三年以上胃病，胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染等。

        仔细瞅瞅这些因素，遗传基因是爸妈给的，改不了；年龄好像也改不了；性别，基于目前的技术，应该也还改不了。

        那我们只能尽力改变不良的生活习惯，有胃病早去治，每年体检，争取早发现早治疗。

        肿瘤治疗肯定预防为主，不过对于已经确诊的患者，也应该进行科学的治疗，才不能延误时机，患者也才能更加获益。

2早期胃癌

        什么叫早期？很多患者搞不懂，简单概括了一下：就是胃肿瘤局限于黏膜和黏膜下层，不考虑癌灶大小和淋巴结转移。对于早期的胃癌，一般考虑的就是切除，通过手术获取其他的方式进行切除，这也是唯一可能根治肿瘤的手段。

        早期胃癌的规范治疗手段：

        1、内镜下黏膜切除术

        2、内镜下黏膜剥离术：在内镜下，采用改良的针状刀直接将病变的黏膜整片从黏膜下层剥除下来的手术方法。

        温馨提示：内镜切除应满足如下要求：表浅型、分化良好、无溃疡、局限于粘膜，直径≤20 mm。内镜切除应在著名专业中心行内镜粘膜切除或粘膜下切除，保证整块切除、边缘充足。

        3、腹腔镜下胃癌局部切除术：包括腹腔镜下楔形切除术和腹腔镜下胃内黏膜切除术。

        4、腹腔镜或开腹下胃癌根治术：对于有淋巴结转移的胃癌患者，主张应行胃癌 D1 或 D2 式根治术。

        腹腔镜点评：腹腔镜手术作为一种手术治疗选择能降低手术并发症、减少恢复时间，但可能会降低淋巴结切除数量。

一张图总结：

可切除胃癌的诊疗流程

3晚期胃癌

        现实很残酷，很多患者胃癌发现就是晚期，对于晚期的肿瘤治疗，更应该小心谨慎，根据患者不同的状态和基因情况选择不同的治疗药物，比如Her-2表达情况。所以，晚期患者应该积极进行相关的基因检测，确定是否有靶向药的机会。

1、HER-2阴性患者

        一线治疗：根据患者身体一般状态可以采用单药氟脲嘧啶；氟脲嘧啶和铂类、表阿霉素或伊立替康的双药组合；铂类与氟脲嘧定和表阿霉素或多西他赛的三药组合。其中双药或三药化疗是标准治疗。目前临床依已经证实双药联合优于单药治疗，但增加毒性。值得一提的是对老年或虚弱患者，氟脲嘧啶单药是一种不错的选择。

        二线治疗：选择多西他赛、FOLFIRI或伊立替康，或每周一次紫杉醇，这些方案都有效且耐受良好。

2、HER-2阳性患者

        一线治疗：对胃癌HER-2表达 IHC 2+/FISH+ 和IHC 3+的患者，采用曲妥珠单抗联合顺铂和氟脲嘧啶联合，6周期后曲妥珠单抗单药维持治疗至疾病进展。该方案现已成为一线标准治疗。抗HER2治疗进展后可继续采用曲妥珠单抗治疗或采用其它抗HER2药物，例如帕妥珠单抗、曲妥珠单抗与T-DM1藕合物。

        二线化疗：采用伊立替康、多西他赛或每周紫杉醇±雷莫芦单抗。雷莫芦单抗是抗VEGFR-2抗体，二线治疗胃癌有效，安全性较好。

推荐：雷莫芦单抗联合每周一次紫杉醇是氟脲嘧啶联合铂剂治疗进展后的最好选择。

3、在胃癌的靶向治疗单抗中，目前被证实确实有效的药物只有曲妥珠单抗和雷莫芦单抗。

进展期胃癌诊疗流程

4免疫治疗

        上面无论是早期还是晚期胃癌，推荐的还是手术、化疗、部分靶向药物。肯定有些咚友觉得奇怪，冬瓜怎么会不提PD-1单抗呢？

        以PD-1抗体为首的免疫治疗是很有前景的治疗手段。其实，已经有初步的临床数据证明PD-1抗体对胃癌的效果不错。

        2016年11月10号，著名的制药公司BMS宣传：在一个由很多胃癌患者参与的大型3期临床试验中，使用PD-1抗体Opdivo治疗可以让患者活得更长，具体的为临床数据我们择期发布。

        Keytruda 对PD-L1阳性的胃癌的客观反应率(ORR)为30%。这是2014年ESMO会议公布的PD-1抗体Keytruda针对PD-L1阳性的1b期胃癌患者的临床数据。招募PD-L1阳性的39名晚期患者（19名来自亚洲，20名来自其他国家），Keytruda的剂量是10mg/kg，2周一次。结果，6名患者肿瘤缩小，客观反映率（ORR，包括确认的和未确认的）是31.6%。

        Opdivo对胃癌的客观反应率为14%。2016年的消化道肿瘤年会公布了Opdivo针对胃癌的checkmate-032的临床结果。 招募59例胃癌或胃食管结合部肿瘤患者，使用PD-1抗体Opdivo治疗，剂量3mg/kg，2周一次。经过治疗，8位患者肿瘤缩小，包括一位CR患者，ORR是14%。11名患者肿瘤稳定无进展，总的疾病控制率是32%。8名有效患者中，中位的持续时间是7.1个月。中位的OS是5个月。

        另外，还有一项研究选择了MSI-H类型的3位胃癌患者使用PD-1抗体Keytruda，其中2位患者的肿瘤消失，真的是奇迹。

        所以，如果胃癌患者想用PD-1抗体治疗，建议检查PD-L1状态和MSI-H状态。PD-L1阳性或者MSI-H类型的胃癌患者更容易从免疫治疗中获益。

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