本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 & ~' T/ I+ x7 F1 P2 p
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癌痛治疗方法* K0 b u: Z" s. k: Q
' @' M% E3 H" h6 u1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
( w, e" }$ d9 H" x Z7 ]2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等5 ~' d# X' H5 r2 x& ]
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(一)三阶梯治疗方法
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9 {; h3 E- i2 D6 e, }. a6 [( ?1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则- P l0 |0 }, _5 \' b
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
/ \6 n& ]$ f& D8 k: k7 p(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
0 m3 z, D" t5 m5 p$ e3 }口服给药:无创、方便、安全、经济! e' H' ~) A# v7 r
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
) G3 N9 F5 p: l% U8 `(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。# ^, B4 o' ?4 Z; I5 P. G6 z. k9 s
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
' L* c& w& O/ [3 a" s8 LB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
& w/ `, P6 v" | R2 O! ?7 N8 QC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物9 `2 l; \, |- G8 r6 [
(3)按时用药$ r( p0 B" B( P# r
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
' \$ e- A" E3 q* {+ N% E% `7 |' ~(4)个体化给药
9 I V. b. _# Q8 o% o癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。5 |* ?1 k7 G6 }$ Z+ i5 ?) y9 o# t
(5)注意具体细节
/ \7 r1 Z. ?( Q e: K强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
' s$ d# \! D) s
/ N7 e8 n5 G: U2.药物选择与滴定6 u& e& A. E" T+ N* O' j/ a
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定: P, `, j. O% c P5 w
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
0 ~6 H8 u9 K2 j# c止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。2 A$ B3 r' L* c& x
8 x5 W4 F; h3 \0 e) n p2 V(1)非甾体类抗炎药
2 z7 v- ?( U: u用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
7 ` g# t! V) S9 ^# n {) r* n用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。2 ~% \" V6 f% g3 \
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①初始剂量滴定
' Q: X; `6 w2 l8 G0 o4 u: \A、即释吗啡滴定方案:
, x5 e( c. N; w; O+ d第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h! m( ?1 o/ Q& `4 r; U
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
6 x" w- v9 X& T, N* W, {第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
7 U) x. N* {- m(总固定量分6次口服,即q4h)4 ?3 I( U+ F6 r8 P% @+ Z k
解救量=当日总固定量的10%
& W3 }; J# {2 s( r3 Y依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案:1 L( V* T; V) D, B$ j
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
( L$ Y1 O9 e5 E' y5 k8 K8 k解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
/ u0 O4 t, l2 }. h! R第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
# S4 Q/ ~" p# w) d& c(总固定量分2次口服,即q12h)7 ~- h" y+ z, s! U
解救量=当日总固定量的10%; k5 ?3 t; h0 F- b+ E2 w
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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3 D' v6 L* |; J5 @4 R5 a0 P" BC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定0 Z, S1 X/ b. ?+ T) D0 F
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h& w/ v H u/ b' y
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次6 J; L- _2 T& |- ^' v; W9 H5 E
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h- @% \: W% \# V& i1 O, B
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
5 f6 p+ T+ |$ g1 ~5 W解救量=当日固定量的10%0 N- t' a2 N+ k1 R
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
3 K" i! U& F" ]+ [: P1 x1 _) A, RD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:: G" j( u3 k. K! Q c' R
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)9 T/ `8 T. _0 o
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。' B4 }6 B- g- |: b' u
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
& \! ?/ M$ d5 Q. ^7~10 50~100% * S* R8 y1 r; Q0 k6 S& c
4~6 25~50% 7 R( g( R) \& V* I' R0 N0 Z& @# T9 U
2~3 25%
3 O/ K6 ^: U1 o, b≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则
: d+ c0 N- k8 }# ^9 r5 L用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
9 _9 ~' ~6 h# j7 J0 R3 U1 _, yA、缓释吗啡片 q8~12h
& t6 E! v% B3 \' @/ [; f0 F( ]& KB、控释羟考酮片 q8~12h
S- k2 x) u# i# L$ X) `C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
5 r1 Q. H: Z P7 \( q9 a; z备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治1 V s6 `2 @0 m" i$ S
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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8 h C, K3 P" q7 @; r y: ](3)辅助用药2 F9 [1 P0 D7 ^: m. e- @$ f
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
6 f( I- t$ W& b; W: b* b①常用辅助药物:
L- O7 A( @( i2 [+ OA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
* a5 D2 H; v" C$ v$ y6 g4 IB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
+ L2 V. M" o) H/ |# F) b( xC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
0 z# n, k0 ]7 r' N) S2 xD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
5 ]: @9 V |( V0 l9 NE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等9 O& z( n# G m( E% |
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
2 S+ S) \, |& [- j: ?. w i5 YG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)3 {1 V3 k8 F8 ?; ?& M6 @
②癌性疼痛的辅助药物用法
2 h/ O5 ]7 m! H& E A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等% O2 W' T9 R, c! {! }1 W
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
1 P/ \ P4 a6 ]2 J& i4 u C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
8 S) l; {3 I0 N% V. TD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等- t0 ~& K ~ g a
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(二)非三阶梯治疗方法/ v' }" y# |7 C3 W; H n" f" h
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。5 P( |+ ], v+ J* T! x
+ x/ i9 T, C) h% p* }' X
1、PCIA方法
6 z* H% Q9 D* W( _药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
" w: c1 o J7 x7 @# d# G参数:负荷量:5ml
0 ]/ D. }5 |- d1 u 背景输注:1~2ml/h; j4 d1 B: ^6 S! k
单次给药量:2ml
" F4 L& z6 ~! i2 u; W 锁定时间:20~30min- H- g4 q; E8 t3 l* K8 z0 r
最大用药量:10ml/1h
$ b: A+ R; e+ z' f% Y) q5 l
! F6 J6 x0 p8 X7 w2、PCEA方法- \' r6 Z/ |& r3 I: }1 b
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)& P }. y2 s9 {) m6 \- }; A
参数:负荷量:3~5ml- I! u) N+ ^+ H9 t9 }
背景输注:2~3ml/h
1 e2 C4 G( G1 d" D$ W2 R 单次给药量:3ml- I5 w& \9 I0 N/ S& j8 I
锁定时间:45~60min' W2 {( x p, E6 t2 ~3 _) n+ Y
最大用药量:10ml/1h5 W8 O$ D9 x& q" ]: R/ H
' Y5 \) u% q% }; [. M) d
(三)手术治疗2 S: g- F, r6 _( q/ i# L. b
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓# G" ]$ c$ U; X2 Y( y
2、方法:姑息手术、减瘤术
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. i) t2 ?/ D) B# G- b) H(四)放射治疗! |7 n0 d+ q' e ]2 i( c
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压( s, ?/ U* `7 e- @
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
/ x/ I6 `9 @1 v9 ~3、剂量:40Gy~80Gy
% Q" A. L, b$ z1 Q4 ?6 W
4 b; G B" {* k% O(五)化学治疗; S1 s: }- V" b6 Z d
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
$ k/ `, a- e0 [) U( u/ |2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
; k1 k; q+ ^2 d1 V
' x- I- d6 G# z" `. f(六)激素治疗
/ z1 ]4 d' m9 k6 H' L; U- I1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等" H9 {" H* C) j8 b& h
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量7 w7 X5 \+ C, K' y1 @. ^
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(七)心理治疗
0 j G4 \4 Y8 n心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
. @0 u( D; g5 M& R- y常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
! K. h8 b! P# `( {2 l
8 K$ c4 d( s8 ?(八)物理治疗1 D' c/ t! r- ]2 G, ~9 v
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
) ?$ F! s# L9 U # J# w! l" D+ O8 x. T7 Y
(九)神经阻滞治疗6 O6 ~) O6 B& o) P. ~0 A, q8 Z9 |; c) k
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
; x1 I$ Z8 S: Y) x q" v1、非永久性神经阻滞! C0 ~ u9 k* M1 t, Z
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因& x# ]9 c9 t- W& \ f9 t6 W
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量' n/ U, @! x+ n C3 g
2、永久性神经阻滞
. b- e5 O7 B* A6 d4 P; l% ^药物:无水乙醇、酚甘油
3 |3 q6 W- I4 W8 E! \+ k4 S用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次0 |, c) K) K# p$ x& {+ p$ V R. M4 {
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次% r$ J; P) W' @) Z
3、连续性脊神经阻滞; J; V& @: Q, v
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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(十)介入治疗/ O! |# F# {: k$ G+ T1 B' y
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓3 n1 R9 F) U8 ]3 Y$ P7 q, K" {
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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